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NCI/PDQ^® Cuidado de apoyo: Dolor (PDQ®)

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National Cancer Institute
Last Modified: June 1, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Introducción

• Descripción

• Evaluación
  • Informe del paciente mismo
  • Examen físico
  • Evaluación de los resultados del control del dolor

• Tratamiento con medicamentos
  • Principios básicos del control del dolor relacionado con el cáncer
  • Acetaminofén y AINE
  • Opioides
    • Tipos de opioides
    • Directrices para la administración de opioides
    • Efectos secundarios de los opioides
  • Medicamentos utilizados con las medicinas para el dolor

• Intervenciones físicas, integradoras, conductuales y psicosociales
  • Intervenciones físicas
  • Intervenciones integradoras
  • Intervenciones relacionadas con el pensamiento, la conducta y los aspectos psicosociales

• Radioterapia para aliviar el dolor
  • Radioterapia de haz externo
  • Radioterapia corporal estereotáctica
  • Bisfosfonatos con radioterapia
  • Radiofármacos
  • Ablación por radiofrecuencia

• Intervenciones invasoras para aliviar el dolor
  • Bloqueos de los nervios
  • Intervenciones neurológicas
  • Control del dolor provocado por procedimientos médicos

• Tratamiento para pacientes de edad avanzada

• Modificaciones a este sumario (06/01/2012)

• Preguntas u opiniones sobre este sumario

• Obtenga más información del NCI

• Descripción del PDQ®

Introducción

Este sumario para pacientes sobre el dolor es una adaptación del sumario escrito por expertos en cáncer para los profesionales de la salud. Esta y otra información fidedigna sobre el cáncer y su tratamiento, detección, prevención, cuidado médico de apoyo y ensayos clínicos en curso están disponibles a través del Instituto Nacional del Cáncer. El dolor relacionado con el cáncer puede controlarse en la mayoría de los pacientes pero, con frecuencia, no se trata lo suficiente. Este breve resumen describe la atención integral del dolor provocado por el cáncer mediante el uso de medicinas, métodos físicos y procedimientos psicológicos de intervención.

Este sumario trata sobre el dolor en los adultos con cáncer.

Descripción

El dolor provocado por el cáncer se puede controlar eficazmente en la mayoría de los pacientes con cáncer o con antecedentes de cáncer. Aunque el dolor no siempre se puede aliviar completamente, el tratamiento puede aliviarlo en la mayoría de los pacientes. El control del dolor mejora la calidad de vida de los pacientes en todos los estadios de la enfermedad.

Un factor importante en el control del dolor provocado por el cáncer es la flexibilidad. Así como los pacientes difieren en su diagnóstico, el estadio de la enfermedad, las respuestas al dolor y a los tratamientos, así como en sus gustos personales, el control del dolor provocado por el cáncer se debe realizar en forma individualizada. Los pacientes, sus familias y sus proveedores de atención de la salud deben cooperar estrechamente para que el control del dolor del paciente sea eficaz.

Evaluación

Para tratar el dolor, es necesario medirlo. El paciente y el médico deben medir los niveles del dolor a intervalos regulares después de comenzar a tratar el cáncer. Se deben realizar exámenes durante cada visita clínica y ante cada nuevo informe de dolor por parte del paciente y después de comenzar cualquier tipo de tratamiento para el dolor. La causa del dolor se debe identificar y tratar con rapidez.

Informe del paciente mismo

Para ayudar al proveedor de atención de la salud a determinar el tipo y el alcance del dolor, los pacientes con cáncer pueden describir la ubicación y la intensidad del dolor, los factores que lo agravan o lo alivian y sus objetivos relacionados con el control del dolor. Se le puede pedir al familiar o persona encargada que brinde el informe en aquellos casos en los que el paciente tenga problemas del habla o el lenguaje o una deficiencia del pensamiento. El proveedor de atención de la salud debe ayudar al paciente a describir los siguientes aspectos:

• Dolor. El paciente describe el dolor: cuándo empezó, cuánto dura y si es más fuerte durante ciertas horas del día o de la noche.
• Ubicación. El paciente muestra con exactitud dónde está el dolor en su cuerpo o en el dibujo de un cuerpo y, si el dolor se mueve o se extiende, adónde va.
• Presentación. El paciente describe si hubo cambios en el lugar donde tiene el dolor, cuándo se presenta el dolor y cuánto dura, o si tiene un dolor nuevo.
• Intensidad o gravedad. El paciente lleva un diario para anotar el grado o la gravedad del dolor.
• Factores que agravan o alivian. El paciente identifica los factores que aumentan o disminuyen el dolor. Asimismo, el paciente identifica los síntomas que le causan más problemas, dado que ellos no son los más serios o graves.
• Respuesta personal al dolor. Los sentimientos de miedo, confusión o desesperanza acerca del cáncer, su pronóstico y las causas del dolor pueden afectar la manera en que el paciente responde al dolor y lo describe. Por ejemplo, un paciente que piensa que el dolor se debe a la diseminación del cáncer puede informar que tiene un dolor más fuerte o más incapacitante.
• Respuesta conductual al dolor. El proveedor de atención de la salud o las personas encargadas del cuidado del paciente toman nota de los síntomas que pueden indicar dolor en los pacientes que tienen problemas para comunicarse.
• Objetivos del control del dolor. El paciente decide, con ayuda de su proveedor de atención de la salud, cuánto dolor puede aguantar y cuánta mejoría puede lograr. El paciente puede utilizar un diario sobre el dolor para aumentar su conciencia del dolor, obtener un sentido de control del dolor y recibir la orientación de los profesionales de la salud sobre la mejor forma de manejar el dolor.

Examen físico

La evaluación incluirá un examen del cuerpo para examinar los signos generales de salud o cualquier cosa que no parezca habitual, y para determinar si hay signos de que el cáncer creció o se diseminó. También se tomará nota de los antecedentes de los hábitos de salud del paciente, así como de las enfermedades y tratamientos anteriores. Se realizará un examen neurológico, que consiste en una serie de preguntas y pruebas para explorar el cerebro, la médula espinal y el funcionamiento de los nervios. El examen verifica el estado mental del paciente, su capacidad para moverse y caminar normalmente y si los mósculos, los sentidos y los reflejos funcionan bien. Se evalóa el bienestar psicológico y espiritual del paciente. Se toman los antecedentes familiares y personales de toxicomanía. Se toma toda esta información en conjunto a fin de diagnosticar y tratar el dolor de forma eficaz.

Evaluación de los resultados del control del dolor

Los resultados del control del dolor se deben medir mediante el seguimiento de la disminución de la gravedad del dolor y el progreso en la capacidad de pensar, el bienestar emocional y el funcionamiento social. También se deben controlar los resultados después de tomar las medicinas para el dolor. La adicción a los medicamentos es poco comón en los pacientes con cáncer. Tener una tolerancia más alta a un medicamento o volverse físicamente dependiente del medicamento para aliviar el dolor, no significa que el paciente sea adicto. Los pacientes deben tomar los medicamentos para el dolor tal como se los receta el médico. Los pacientes que tienen antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas pueden tolerar dosis más altas de medicamentos para controlar el dolor.

Tratamiento con medicamentos

Principios básicos del control del dolor relacionado con el cáncer

La Organización Mundial de la Salud estableció un programa con las tres etapas siguientes para el control del dolor basado de acuerdo con la gravedad del mismo:

• Para el dolor leve a moderado, el médico puede recetar un medicamento de la etapa 1, tal como aspirina, acetaminofén o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Se debe vigilar a los pacientes por los efectos secundarios de esos medicamentos, especialmente los efectos secundarios ocasionados por los AINE como, por ejemplo, problemas renales, cardíacos, de los vasos sanguíneos o del estómago y los intestinos.
• Cuando el dolor permanece o aumenta, el médico puede cambiar la receta e indicar un medicamento para el dolor en la etapa 2 o la etapa 3. La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán un medicamento de las etapas 2 ó 3. El médico puede pasar por alto los medicamentos de la etapa 1 cuando los pacientes tienen un dolor moderado a fuerte desde el principio.
• En cada etapa, el médico puede recetar medicamentos o tratamientos adicionales (por ejemplo, radioterapia).
• El paciente debe tomar las dosis "por boca y por reloj" (segón horarios estipulados) para mantener una concentración constante del medicamento en el cuerpo. Esto lo ayudará a evitar que el dolor regrese. Si el paciente no puede tragar los medicamentos, se los debe administrar de otra forma (por ejemplo, por infusión o inyección).
• El médico puede recetar dosis adicionales del medicamento para que el paciente lo tome cuando lo necesite cuando el dolor se presenta entre los horarios estipulados.
• El médico ajustará el régimen de medicación para el dolor en forma individual, segón la situación y las condiciones físicas de cada paciente.

Acetaminofén y AINE

Los AINE son eficaces para aliviar el dolor leve y se pueden administrar junto con opioides para aliviar dolores moderados o fuertes. El acetaminofén también alivia el dolor, pero no tiene el efecto antiinflamatorio de la aspirina o los AINE. Los pacientes, especialmente los pacientes de edad avanzada que toman acetaminofén deben ser observados cuidadosamente para controlar los efectos secundarios. No se debe administrar aspirina para tratar el dolor en los niíos.

Opioides

Los opioides son muy eficaces para el alivio del dolor moderado a fuerte. Sin embargo, muchos pacientes con dolor relacionado con el cáncer se vuelven tolerantes a los opioides durante los tratamientos de largo plazo. En consecuencia, puede ser necesario aumentar las dosis para continuar aliviando su dolor. La tolerancia de un paciente a un opioide o la dependencia física al mismo no es lo mismo que la adicción (dependencia psicológica). Las inquietudes equivocadas acerca de la adicción pueden conducir al tratamiento deficiente del dolor.

Tipos de opioides

Hay varios tipos de opioides. La morfina es el opioide más comón utilizado para el control del dolor relacionado con el cáncer. Otros opioides de uso comón son hidromorfona, oxicodona, oximorfona, metadona, fentanilo, meperidina (Demerol), tapentadol y tramadol. La disponibilidad de varios opioides diferentes permite que el médico tenga cierta flexibilidad para recetar un régimen de medicamentos ajustado a las necesidades individuales del paciente.

Directrices para la administración de opioides

La mayoría de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer necesitarán recibir un medicamento contra el dolor en un horario fijo para manejar el dolor y evitar que empeore. El médico recetará una dosis de medicamento opioide que pueda tomarse para controlar el dolor que se presente entre las dosis establecidas para el opioide regular que se toma en horarios establecidos. La cantidad de tiempo entre las dosis dependerá del tipo de opioide que recete el médico. La dosis correcta consistirá en la cantidad de opioide que controla el dolor con la menor cantidad de efectos secundarios. La meta es lograr un buen equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos secundarios mediante el ajuste gradual de la dosis. Si el paciente se vuelve tolerante al opioide, esto se puede resolver aumentando la dosis del medicamento o cambiándolo por otro opioide, especialmente si se necesitan dosis más altas.

A veces, se necesita reducir o suspender las dosis. Esto puede ocurrir cuando los pacientes se recuperan del dolor debido a un tratamiento de cáncer como el bloqueo de nervios o la radioterapia. El médico también puede disminuir las dosis cuando el paciente experimenta un efecto sedante del opioide y un buen control del dolor, o cuando se presenta una insuficiencia del riíón o esta empeora.

Los medicamentos para el dolor se pueden administrar de varias maneras. Cuando el estómago y los intestinos del paciente funcionan bien, el método preferido es el oral, ya que los medicamentos administrados por la boca oral son convenientes y, por lo general, de bajo costo. Cuando el paciente no puede tomar los medicamentos por vía oral, se pueden usar otros métodos menos invasores, como la administración por el recto, parches del medicamento que se colocan sobre la piel o mediante un atomizador nasal. Los métodos intravenosos solo se utilizan cuando los métodos más simples, menos exigentes y menos costosos no son apropiados, no son eficaces o no aceptables para el paciente. Algunas veces se usan bombas analgésicas controladas por el paciente (PCA) para determinar la dosis necesaria al principio del tratamiento con opioides. Una vez se controla el dolor, el médico puede recetar dosis regulares de opioides de acuerdo con la cantidad que necesita el paciente cuando utiliza la bomba PCA. La administración intraespinal de los opioides combinada con un anestésico local puede ser ótil para algunos pacientes que sufren de un dolor incontrolable.

Efectos secundarios de los opioides

Se debe controlar de cerca a los pacientes para determinar si se presentan los efectos secundarios más comunes de los opioides, inclusive la náusea, la somnolencia y el estreíimiento. El médico debe hablar con el paciente antes de iniciar un tratamiento con opioides. Por lo general, la náusea y la somnolencia suelen presentarse al comenzar el tratamiento con opioides y tienden a mejorar en pocos días. Otros efectos secundarios de los opioides incluyen el vómito, la dificultad para pensar con claridad, problemas para respirar, la sobredosis gradual y los problemas de la función sexual.

Los opioides disminuyen las contracciones musculares y el movimiento muscular del estómago y los intestinos, las heces son duras. La clave para prevenir eficazmente el estreíimiento es asegurarse de que el paciente recibe suficientes líquidos para mantener las heces blandas. A menos que haya problemas tales como una obstrucción intestinal o diarrea, generalmente se indica que los pacientes sigan un régimen para prevenir el estreíimiento y se les brinda información sobre el cuidado de la salud intestinal mientras toman opioides. El estreíimiento puede causar náusea y vómito crónicos en pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo.

Los pacientes deben hablar con su médico sobre los efectos secundarios que se vuelvan demasiado molestos o fuertes. Debido a que hay diferencias entre los diversos pacientes en el grado de los efectos secundarios causados por los opioides, se debe informar al médico cuando los efectos secundarios son graves o duraderos. Para reducir los efectos secundarios, el médico puede reducir la dosis del opioide, cambiar de opioide o cambiar la forma de administración del opioide (por ejemplo, intravenosa o inyectada en vez de oral). Para mayor información sobre cómo lidiar con estos efectos secundarios, consultar los sumarios del PDQ® sobre Complicaciones gastrointestinales, Náusea y vómito, La nutrición en el tratamiento del cáncer y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

Medicamentos utilizados con las medicinas para el dolor

Se pueden administrar otras medicinas al mismo tiempo que los medicamentos contra el dolor con el fin de aumentar su eficacia, tratar los síntomas y aliviar tipos específicos de dolor. Entre estos medicamentos están los antidepresivos, los anticonvulsivos, los anestésicos locales, los corticoesteroides, los bisfosfonatos y los estimulantes. Para prevenir fracturas de huesos y otros problemas óseos causados por los tumores sólidos que se metastatizaron (diseminaron) hasta el hueso, se usa un anticuerpo monoclonal que se llama denosumab. Hay diferencias marcadas en la forma en que los pacientes responden a estos medicamentos. Los efectos secundarios son comunes y se deben comunicar al médico.

El uso de bisfosfonatos puede causar dolor grave y, a veces, incapacitante en los huesos, las articulaciones o los mósculos. El dolor puede aparecer después de que estos medicamentos se usan durante días, meses o aíos, en comparación con la fiebre, los escalofríos y la incomodidad que se presentan cuando los bisfosfonatos se administran primero por vía intravenosa. Si se presenta un dolor agudo en los mósculos o los huesos, se debe interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos.

El uso de bisfosfonatos también se liga al riesgo de la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos (ONB). Para mayor información sobre la ONB, consultar el sumario del PDQ® sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello.

Intervenciones físicas, integradoras, conductuales y psicosociales

Se pueden utilizar métodos físicos, de integración, de pensamiento y conducta y psicológicos no agresivos invasores junto con medicamentos y otros tratamientos para manejar el dolor durante todas las fases del tratamiento de cáncer. Estas intervenciones pueden ayudar con el control del dolor de forma directa o indirecta haciendo que los pacientes sientan que tienen más control de la situación. La eficacia de las intervenciones contra el dolor dependerá de la participación del paciente en el tratamiento y de su capacidad de indicar los métodos que le alivian mejor el dolor a su proveedor de atención de la salud.

Intervenciones físicas

La debilidad, la atrofia muscular y el dolor muscular u óseo se pueden tratar con calor (compresas calientes o almohadillas que dan calor); frío (bolsas de hielo flexibles); ejercicio (para fortalecer los mósculos, aflojar las articulaciones rígidas, recuperar la coordinación y el equilibrio, y fortalecer el corazón); cambios de posición; restricción del movimiento de áreas doloridas o huesos quebrados; o estimulación eléctrica controlada de bajo voltaje.

Intervenciones integradoras

Las intervenciones integradoras incluyen la terapia de masaje, acupuntura y mósica.

Terapia de masaje

La terapia de masaje se ha estudiado como parte de los cuidados médicos de apoyo para manejar el dolor relacionado por el cáncer. El masaje puede ayudar a mejorar la relajación y beneficiar el estado de ánimo. Los estudios preclínicos y los ensayos clínicos muestran que la terapia de masaje puede lograr los siguientes efectos:

• Estimular la liberación de endorfinas (sustancias que alivian el dolor y producen sensación de bienestar).
• Aumentar el flujo de sangre y líquido linfático.
• Fortalecer los efectos de las medicinas contra el dolor.
• Disminuir la inflamación y el edema.
• Disminuir el dolor causados por los espasmos musculares y la tensión.

Los métodos de contacto físico que se usan para aliviar el dolor tienen efectos directos en los tejidos del cuerpo y se deben usar con cuidado en los pacientes de cáncer. En los estudios se indica que la terapia de masaje puede ser segura para los pacientes de cáncer si se toman las siguientes precauciones:

• Evitar masajear cualquier herida abierta, contusiones o áreas con deterioro de la piel.
• Evitar los masajes directos sobre el sitio del tumor.
• Evitar masajear las áreas con trombosis venosa profunda (coágulo de sangre en una vena). Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, calor y enrojecimiento del área afectada.
• Evitar masajear el tejido blando cuando la piel está sensible después de la radioterapia.

(Para mayor información sobre el masaje, consultar el ejercicio 2 en la sección siguiente.)

Acupuntura

La acupuntura es una intervención integradora para la que se aplican agujas, calor, presión y otros tratamientos en uno o más lugares de la piel que se llaman puntos de acupuntura. La acupuntura se puede usar para manejar el dolor, incluso el dolor relacionado con el cáncer. Para mayor información, consultar en inglés el sumario del PDQ® sobre Acupuntura.

Intervenciones con mósica

Las intervenciones con mósica pueden ayudar a aliviar el dolor y disminuir la ansiedad en algunos pacientes. La mósica se ha usado para aliviar el dolor causado por el cáncer, y para los procedimientos y tratamientos relacionados con el cáncer. En los estudios se informó que la mósica puede ser eficaz en las áreas del cerebro que aumentan los pensamientos placenteros y disminuyen las respuestas desagradables. La mósica favorita de la colección del mismo paciente mostró que es la que más ayuda. La mósica que empieza antes de un procedimiento es más eficaz que la mósica que empieza durante el procedimiento o después del mismo. La mósica se puede usar junto con los medicamentos contra el dolor.

Hay dos tipos principales de intervenciones con mósica, la terapia musical y la medicina musical:

• La terapia musical la administra un especialista entrenado. La mósica que se usa puede ser en vivo o grabada. La terapia con mósica incluye improvisaciones musicales (inventar mósica), escritura de canciones y cantar, y mósica relajante. El terapeuta musical basa el tratamiento sobre las necesidades del paciente; por ejemplo, controlar el dolor, disminuir la ansiedad o aprender nuevas habilidades para hacer frente a los inconvenientes.
• La medicina musical consiste en escuchar mósica (habitualmente, grabada) que aleje la atención del dolor. La mósica medicinal es guiada por un profesional médico que no tiene entrenamiento especializado en terapia musical.

Está en estudio el uso de la mósica para el dolor relacionado con el cáncer.

La mósica ya se usa en ejercicios de relajación. Ver la próxima sección sobre Intervenciones relacionadas con el pensamiento, la conducta y los aspectos psicosociales.

Intervenciones relacionadas con el pensamiento, la conducta y los aspectos psicosociales

Las intervenciones relacionadas con el pensamiento, la conducta y el aspecto psicosocial también son importantes para tratar el dolor porque le sirven a los pacientes a sentir que controlan su situación y a aprender a hacer frente a su enfermedad y sus síntomas. Es ótil comenzar con estas intervenciones en los estadios tempranos de la enfermedad; de ese modo, los pacientes pueden aprender y practicar habilidades cuando todavía tienen suficientes fuerzas y energía. Se deben probar diversos métodos y se debe utilizar uno o varios regularmente.

• Relajación e imaginería. Se pueden utilizar técnicas de relajación simples para los episodios cortos de dolor (por ejemplo, durante los procedimientos para el tratamiento de cáncer). Las técnicas breves y simples son apropiadas para los períodos en que la capacidad de concentración del paciente se ve limitada por dolores fuertes, ansiedad intensa o fatiga. (Vea los ejercicios de relajación que aparecen más abajo)
• Hipnosis. Se pueden usar técnicas hipnóticas para promover la relajación y estas se pueden combinar con otros métodos relacionados con el pensamiento y la conducta. La hipnosis surte efecto como calmante del dolor en las personas capaces de concentrarse y usar la imaginería, y que estén dispuestas a practicar la técnica.
• Pensamiento dirigido. Para concentrar la atención en factores distintos a los que desencadenan el dolor o en las emociones negativas que surgen con él, se pueden utilizar distracciones internas (por ejemplo, contar, rezar o decirse a sí mismo "Puedo aguantar") o externas (por ejemplo, la mósica, la televisión, el diálogo, el escuchar a alguien que lee o el mirar algo específico). Los pacientes también pueden aprender a controlar y evaluar los pensamientos negativos y reemplazarlos con pensamientos e imágenes más positivos.
• Educación del paciente. Los proveedores de atención de la salud pueden entregar información e instrucciones sobre el dolor y su control a los pacientes y sus familias, y asegurarles que es posible controlar eficazmente la mayoría de los dolores. Los proveedores de atención de la salud también deben hablar sobre los obstáculos más importantes que interfieren con el control eficaz del dolor.
• Apoyo psicológico. La terapia psicológica de corto plazo ayuda a algunos pacientes. Los pacientes que presentan una depresión clínica o un trastorno de la adaptación pueden acudir a un psiquiatra para obtener un diagnóstico.
• Grupos de apoyo y orientación religiosa. Los grupos de apoyo ayudan a muchos pacientes. La orientación religiosa puede también ayudarlos al proporcionarles cuidados espirituales y apoyo social.

Los siguientes ejercicios de relajación pueden ser ótiles para aliviar el dolor.

Ejercicio 1. Respiración lenta y rítmica para la relajación*
1. Tome aire lenta y profundamente, mantenga el estómago y los hombros relajados.
2. A medida que expulsa despacio el aire y nota cómo empieza a relajarse, sienta que la tensión abandona su cuerpo.
3. Respire lentamente y de forma regular a un ritmo cómodo. Permita que el aire llegue hasta el estómago a medida que se relaja.
4. Para ayudarlo a concentrarse en su respiración y respirar de forma lenta y rítmica, cuente hasta tres para sí mismo al tomar aire o diga para sus adentros una palabra como "paz" o "relajación" cuando suelta el aire.
5. Realice los pasos 1 a 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 durante 20 minutos como máximo.
6. Termine con una respiración profunda. Al expulsar el aire, dígase a sí mismo "me siento alerta y relajado".

Ejercicio 2. Contacto simple, masaje o calor para relajarse*
• El contacto físico y el masaje son métodos tradicionales para ayudar a que otros se relajen. Los siguientes son algunos ejemplos:
  • Realizar contacto o masajes breves, como tomar a alguien de la mano, colocarle la mano en el hombro un instante o darle un pequeío masaje en los hombros por un instante.
  • Remojar los pies en agua tibia o envolverlos en una toalla tibia y hómeda.
  • Masajear el cuerpo entero o solo la espalda, los pies o las manos (entre 3 y 10 minutos). Si el paciente es recatado o no se puede mover o dar vuelta con facilidad en la cama, se puede considerar el masaje de las manos y los pies.
  • Usar un lubricante tibio. Se puede entibiar un poco de loción para las manos en el horno de microondas o sumergir un frasco de loción en una pileta con agua caliente durante aproximadamente 10 minutos.
  • Los masajes para relajar se suelen dar en forma de toques suaves, largos y lentos. Se pueden probar diferentes grados de presión y usar distintos tipos de masaje, tales como amasar la piel y dar golpecitos suaves en la piel de arriba hacia abajo, para determinar cuál prefiere el paciente.

Sobre todo para las personas de edad avanzada, un masaje en la espalda que surta efecto relajando al paciente puede consistir en 3 minutos o menos de toques lentos y rítmicos (unos 60 toques por minuto) a ambos lados de la columna, desde lo alto de la cabeza hasta la parte baja de la espalda. Para mantener el contacto continuo de la mano, se empieza a bajar una mano por la espalda mientras la otra mano se detiene en la parte baja de la espalda y vuelve a subir. Se debe establecer un horario regular para el masaje. Esto le da al paciente algo agradable que esperar con anticipación.

Ejercicio 3. Experiencias anteriores tranquilas*
• Algo le habrá pasado un tiempo atrás que le trajo paz y bienestar. Quizás pueda aprender de esa experiencia para que ahora consiga paz y bienestar. Reflexione sobre las siguientes preguntas:
  • ¿Puede recordar alguna situación, incluso de cuando era niío, en que se sintiera tranquilo, sosegado, seguro, esperanzado o cómodo?
  • ¿Alguna vez soíó despierto sobre algo que lo ha hecho sentirse sereno? ¿En qué estaba pensando?
  • ¿La mósica le brinda un sentimiento de ensoíación? ¿Tiene alguna mósica favorita?
  • ¿Tienen algón poema favorito que le levante el espíritu y lo haga sentirse seguro?
  • ¿Alguna vez practicó la religión? ¿Tiene lecturas, himnos u oraciones favoritas? Aunque no las haya oído ni haya pensado en ellas durante mucho tiempo, las experiencias religiosas infantiles pueden servir aón para sosegarle.

Puntos adicionales. Algunas de las cosas que lo reconfortan, como su mósica favorita o una oración, se pueden grabar y entonces usted puede escucharlos siempre que lo desee o, si tiene buena memoria, puede simplemente cerrar los ojos y recordar las experiencias o las palabras.

Ejercicio 4. Escuchar mósica en forma activa*
1. Obtenga los siguientes objetos:
   • Un reproductor o una grabadora de casete (conviene que sea uno de los más pequeíos que funcionan con pilas).
   • Auriculares (con ellos se consigue más estímulo que oyendo mósica de un amplificador y, además, se evita molestar a otras personas).
   • Un casete de mósica que le guste (casi todo el mundo prefiere mósica rápida y viva, pero algunos eligen mósica relajante). También se pueden escuchar grabaciones de comedias, acontecimientos deportivos, programas de radio antiguos o cuentos).

2. Marque el ritmo de la mósica usando, por ejemplo, un dedo o moviendo la cabeza. Eso le ayudará a concentrarse en la mósica y no en sus molestias.
3. Mantenga los ojos abiertos y fije su mirada en un punto o un objeto inmóvil. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo relacionado con la mósica.
4. Escuche la mósica con un volumen agradable. Si aumenta la molestia, pruebe aumentar el volumen y luego bajarlo cuando la molestia disminuya.
5. Si este ejercicio no le da suficientes resultados, pruebe una de las siguientes ideas: hágase un masaje al ritmo de la mósica, pruebe otro tipo de mósica o marque el ritmo de la mósica de más de una forma; por ejemplo, con la mano y el pie al mismo tiempo.

Puntos adicionales. Muchos pacientes sienten que esta técnica los ayuda. Tiende a ser muy popular, probablemente porque el equipo necesario es fácil de obtener y forma parte de nuestra vida diaria. Otras de sus ventajas son que es fácil de aprender y no le deja a uno exhausto física ni mentalmente. Si está muy cansado, puede dedicarse a escuchar la mósica solamente, sin marcar el ritmo ni fijar su mirada en un punto.

*[Note: adaptado y reproducido con permiso de McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989.]

Radioterapia para aliviar el dolor

La radioterapia se puede utilizar para aliviar el dolor más que como tratamiento para el cáncer primario de pacientes de un cáncer que se diseminó hasta el hueso. Se puede administrar radiación como terapia local directamente hacia el tumor o áreas más grandes del cuerpo. La radioterapia local o la radioterapia dirigida a todo el cuerpo puede hacer que la medicación contra el dolor y otras terapias no invasoras sean más eficaces al afectar directamente la causa del dolor (por ejemplo, al reducir el tamaío de un tumor). La radioterapia puede ayudar a los pacientes con dolor de huesos por un cáncer a moverse más libremente con menos dolor. .

La intensificación del dolor es un aumento del dolor después de la radioterapia, que se presenta antes de que se alivie el dolor. La intensificación del dolor está en estudio en pacientes que reciben radioterapia para un cáncer que se diseminó hasta el hueso.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) es un tipo de radioterapia para la que se usa una máquina para enviar rayos X de alta energía hacia el cáncer desde fuera del cuerpo. En muchos pacientes, la RHE alivia el dolor del cáncer que se diseminó hasta el hueso. Se puede administrar la radioterapia en una dosis sola o dividida en varias dosis más pequeías durante un período de tiempo. Tanto los planes de dosis ónicas como los planes de dosis móltiples de RHE son eficaces para aliviar el dolor, pero es más probable que sea necesario repetir la terapia de dosis ónica. No se halló que la dosis ónica de RHE cause más daío a largo plazo que la RHE de dosis móltiples. La decisión de administrar RHE en dosis ónicas o móltiples depende de la conveniencia y el costo de los tratamientos.

Radioterapia corporal estereotáctica

La radioterapia corporal estereotáctica (RCE) es un tipo de radioterapia externa para la que se usa un equipo especial para colocar en posición al paciente y administrar con precisión la radiación hacia los tumores del cuerpo (con excepción del cerebro). Este tipo de radiación no afecta el tejido normal. La RCE se puede usar para tratar el cáncer que se diseminó hasta el hueso, especialmente los tumores de la columna vertebral. La RCE también se puede usar para tratar áreas que ya recibieron radiación.

Bisfosfonatos con radioterapia

El uso de radioterapia administrada junto con bisfosfonatos está en estudio para pacientes de cáncer que se diseminó hasta el hueso. Se necesitan más estudios para determinar si la administración de bisfosfonatos con radioterapia alivia mejor el dolor que la radioterapia sola.

Radiofármacos

Los radiofármacos son medicamentos que contienen una sustancia radiactiva que se puede usar para diagnosticar o tratar enfermedades, incluso el cáncer. Los radiofármacos se pueden usar para aliviar el dolor del cáncer que se diseminó hasta el hueso. Una sola dosis de una sustancia radiactiva inyectada en una vena puede aliviar el dolor cuando el cáncer se diseminó hasta varias áreas del hueso o cuando hay demasiadas áreas para tratar con RHE. Pequeías áreas pueden responder a los radiofármacos, mientras que áreas grandes habitualmente no responden. Puede ser ótil un segundo tratamiento para los pacientes cuyo dolor no responde a un tratamiento ónico. En un estudio se observó que más de dos dosis de una sustancia radiactiva que se llama samario 153 puede ser segura y eficaz para pacientes que respondieron a la primera dosis. Los radiofármacos no mostraron que previenen la necesidad de RHE para aliviar el dolor que causa un cáncer que se diseminó hasta el hueso.

Ablación por radiofrecuencia

Para la ablación por radiofrecuencia se usa un electrodo de aguja para calentar y destruir tumores. Se usa un método de imágenes para introducir el electrodo a través de la piel y guiar la aguja hasta el sitio correcto. Este procedimiento puede aliviar el dolor de los pacientes de cáncer que se diseminó hasta el hueso. Se necesitan más estudios para conocer los posibles riesgos y beneficios.

Intervenciones invasoras para aliviar el dolor

Se debe utilizar los métodos menos invasores para aliviar el dolor antes de probar tratamientos invasores. No obstante, algunos pacientes pueden necesitar el tratamiento invasor.

Bloqueos de los nervios

El bloqueo de nervios consiste en inyectar un anestésico local o un medicamento que desactiva los nervios con el fin de controlar dolores que no es posible aliviar de otra manera. Estos bloqueos de los nervios se pueden usar para determinar la fuente del dolor, tratar trastornos dolorosos que responden a este tratamiento, predecir cómo responderá el dolor a los tratamientos de largo plazo y evitar el dolor después de un procedimiento médico.

Intervenciones neurológicas

Se puede realizar una operación para implantar un aparato que administre medicamentos o que estimule los nervios mediante corrientes eléctricas. En casos excepcionales, es posible llevar a cabo una operación para destruir uno o varios nervios que estén en el camino del dolor.

Control del dolor provocado por procedimientos médicos

Muchos procedimientos de diagnóstico y tratamiento son dolorosos. El dolor relacionado con esos procedimientos se puede tratar antes de que aparezca. Siempre que se cuente con el tiempo suficiente para que el medicamento surta efecto, se pueden utilizar anestésicos locales u opioides de acción rápida para controlar ese dolor. También se pueden usar medicamentos contra la ansiedad o usar sedantes para reducir la ansiedad o sedar al paciente. Los tratamientos como la imaginería y la relajación son ótiles para controlar el dolor y la ansiedad provocada por dichos procedimientos.

Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos si saben lo que les espera. La compaíía de un familiar o amigo durante el procedimiento puede ayudar a reducir la ansiedad.

Tanto los pacientes como sus familiares deben recibir instrucciones escritas sobre cómo controlar el dolor en el hogar y con quién ponerse en contacto si tienen preguntas relacionadas con el control del dolor.

Tratamiento para pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada corren el riesgo de recibir tratamientos deficientes para el dolor debido a que a veces se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que lo toleren bien y se tienen ideas equivocadas sobre su capacidad para beneficiarse de los opioides. Los aspectos relacionados con la evaluación y el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en pacientes de edad avanzada incluyen los siguientes:

• Móltiples enfermedades crónicas y fuentes de dolor. La edad y los regímenes de medicinas complicados ponen a las personas de edad avanzada en riesgo más alto de interacciones entre los medicamentos y entre los medicamentos y las enfermedades crónicas.
• Los deterioros de la vista, el oído, el movimiento y el razonamiento pueden exigir el uso de pruebas más simples y un control más frecuente para determinar el grado de dolor en los pacientes de edad avanzada.
• Los efectos secundarios de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como toxicidad estomacal y del hígado, problemas para pensar, estreíimiento y dolores de cabeza se presentan con más frecuencia en las personas de edad avanzada.
• Eficacia de los opioides. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles al alivio del dolor y a los efectos de los opioides en el sistema nervioso central y, por lo tanto, pueden tener periodos más prolongados de alivio del dolor.
• La analgesia controlada por el paciente se debe utilizar con precaución en los pacientes de edad avanzada, ya que los medicamentos tardan más tiempo en dejar el cuerpo y estos pacientes son más sensibles a sus efectos secundarios.
• Otras vías de administración, como la vía rectal, pueden no ser ótiles para los pacientes de edad avanzada debido a su incapacidad física para insertarse el medicamento.
• El control del dolor después de una operación requiere mantener un contacto directo y frecuente con los proveedores de atención de la salud para que vigilen el control del dolor.
• Se debe realizar una nueva evaluación del manejo del dolor y efectuar los cambios necesarios cada vez que el paciente se mude (por ejemplo, del hospital a su casa o a una residencia de cuidados de enfermería).

Modificaciones a este sumario (06/01/2012)

Los sumarios del PDQ® con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios en este sumario para reflejar los introducidos en la versión para profesionales de la salud.

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