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Abramson Cancer CenterNCI/PDQ® Cuidado de apoyo: Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello (PDQ®)
National Cancer Institute
Last Modified: November 1, 2012
TABLE OF CONTENTS
- Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello
El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. Estos efectos tóxicos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, como la mucosa oral, a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante. 1 Este riesgo es el resultado de una multitud de factores, entre ellos las tasas altas de renovación celular del revestimiento mucoso, la microflora compleja y diversa, y trauma en los tejidos orales durante la función oral normal. 2 Aunque los cambios en las estructuras del tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, este sumario se concentra en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y la radioterapia.
Resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento oncológico. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, determinados pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello) con frecuencia corren un riesgo de por vida de presentar complicaciones serias como la osteorradionecrosis mandibular. Por tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermería oncológica, dentistas generales y especializados al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, nutricionistas y otros profesionales de la salud pertinentes, pueden por lo general lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en cuanto a las complicaciones orales de estos pacientes.
Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos secundarios orales ónicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.
La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía segón la terapia para el cáncer; estos son los porcentajes estimados:
| Complicaciones | Citas bibliográficas | Prevalencia ponderada |
| Osteonecrosis bisfosfonato | 6,1% de todos los estudios (mediana) | |
| Estudios con seguimiento documentado = 13,3% | ||
| Estudios con seguimiento no documentado = 0,7% | ||
| Estudios epidemiológicos = 1,2% | ||
| Disgeusia | QT solamente = 56,3% (mediana) | |
| RT solamente = 66,5% (mediana) | ||
| QT y RT combinadas = 76% (mediana) | ||
| Infección oral micótica | De infección clínica oral micótica (Todas las candidiasis orales): | |
| Pretratamiento = 7,5% | ||
| Durante el tratamiento = 39,1% | ||
| Postratamiento = 32,6% | ||
| De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer: | ||
| Durante CCC RT = 37,4% | ||
| Durante CT 38% | ||
| Infección viral oral | En pacientes tratados con QT por cáncer hematológico: | |
| Pacientes con ulceraciones orales/muestreo de ulceraciones orales = 49,8% | ||
| Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8% | ||
| Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0% | ||
| En pacientes tratados con RT: | ||
| Pacientes tratados con RT sola/muestreo de ulceraciones orales = 0% | ||
| Pacientes con RT y QT adjunta/ muestreo de ulceraciones orales = 43,2% | ||
| Enfermedad dental | Para las caries dentales en pacientes tratados por cáncer: | |
| Todos los estudios = 28,1% | ||
| QT solamente = 37,3% | ||
| Post-RT = 24% | ||
| Post-CT y -RT = 21,4% | ||
| De gingivitis grave en pacientes bajo QT = 20,3% | ||
| De infecciones/absceso dentales en pacientes bajo QT = 5,8% | ||
| Osteorradionecrosis | En RT convencional = 7,4% | |
| En RTIM = 5,2% | ||
| En RT and QT = 6,8% | ||
| En braquiterapia = 5,3% | ||
| Trismo | Para RT convencional = 25,4% | |
| Para RTIM = 5% | ||
| Para RT combinada y QT = 30,7% | ||
| Dolor orala | Grado de dolor VAS (0100) en pacientes de CCC: | |
| Pretratamiento = 12/100 | ||
| Inmediatamente postratamiento = 33/100 | ||
| 1 mes postratamiento = 20/100 | ||
| EORTC QLQ-C30 grado de dolor (0100) en pacientes CCC: | ||
| Pretratamiento = 27/100 | ||
| 3 meses postratamiento = 30/100 | ||
| 6 meses postratamiento = 23/100 | ||
| 12 meses postratamiento = 24/100 | ||
| Hipofunción de la glándula salival y xerostomía | De xerostomía en pacientes de CCC por tipo de RT: | |
| Todos los estudios | ||
| Pre-RT = 6% | ||
| Durante RT = 93% | ||
| 13 meses post-RT = 74% | ||
| 36 meses post-RT = 79% | ||
| 612 meses post-RT = 83% | ||
| 12 aíos post-RT = 78% | ||
| >2 aíos post-RT = 85% | ||
| RT convencional | ||
| Pre-RT = 10% | ||
| Durante RT = 81% | ||
| 13 meses post-RT = 71% | ||
| 36 meses post-RT = 83% | ||
| 612 meses post-RT = 72% | ||
| 12 aíos post-RT = 84% | ||
| >2 aíos post-RT = 91% | ||
| RTIM | ||
| Pre-RT = 12% | ||
| Durante RT = 100% | ||
| 13 meses post-RT = 89% | ||
| 36 meses post-RT = 73% | ||
| 612 meses post-RT = 90% | ||
| 12 aíos post-RT = 66% | ||
| >2 aíos post-RT = 68% | ||
| QT = quimioterapia; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; CCC = cáncer de la cabeza y el cuello; RTIM = radioterapia de intensidad modulada; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; RT = radioterapia; EAV = escala análoga visual. | ||
Las complicaciones orales más comunes observadas después de la oncoterapia son la infección por mucositis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y malnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede daíar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los mósculos y los huesos, dando lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.
Los efectos secundarios orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento para el cáncer y entonces este suele interrumpirse. Por lo tanto, estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.
El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones en alto riesgo, educación del paciente, iniciación de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico son medidas críticas para la atención completa del paciente. La atención debe ser tanto preventiva como terapéutica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas que estén relacionadas con la misma.
Se necesita realizar investigaciones en el futuro que se concentren en desarrollar tecnologías para:
- Reducir la incidencia y gravedad de la mucositis oral.
- Mejorar el tratamiento de la infección.
- Proteger el funcionamiento de las glándulas salivales.
- Reducir el riesgo de secuela crónica.
El fomento de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por la terapia del cáncer, sobretodo la mucositis oral, puede reducir de manera substancial el riesgo de dolor oral, infecciones sistémicas, tiempo de internamiento hospitalario; y podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos, utilizados en dosis mayores, podrían conllevar una mejoría en las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.
Como se ha hecho notar, resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente antes, durante y después del tratamiento oncológico. Esta colaboración de importancia primordial para el avance de lo fundamental, clínico y de investigación traslacional relacionada con las complicaciones orales actuales y emergentes de los tratamientos para el cáncer. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico siempre expansivo del tratamiento clínico, requieren de este enfoque multidisciplinario integral.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niíos pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niíos esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
References:
- Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. [PUBMED Abstract]
- Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al.: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109 (5): 820-31, 2007. [PUBMED Abstract]
- Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, et al.: A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 18 (8): 1099-106, 2010. [PUBMED Abstract]
- Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010. [PUBMED Abstract]
- Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010. [PUBMED Abstract]
- Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al.: A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 18 (8): 993-1006, 2010. [PUBMED Abstract]
- Hong CH, Napeías JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010. [PUBMED Abstract]
- Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al.: Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010. [PUBMED Abstract]
- Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al.: A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 18 (8): 1033-8, 2010. [PUBMED Abstract]
- Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010. [PUBMED Abstract]
- Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010. [PUBMED Abstract]
Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores móltiples. Los factores contribuyentes más sobresalientes son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son por causa de los efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como los siguientes:
- Mielosupresión.
- Pérdida de células inmunitarias localizadas en los tejidos.
- Pérdida de constituyentes protectores salivares.
Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas; la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento posterior a la terapia oncológica). 1
Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crónicas (aparecen meses o aíos después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.
Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Los factores de riesgo de complicaciones orales (ver el Cuadro 2) se derivan del daío directo a los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daío indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y gravedad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.
| Complicación | Factores de riesgo directo | Factores de riesgo indirecto |
| Mucositis oral | Citotoxicidad de la mucosa | Inmunidad local/sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS |
| Trauma físico o químico | ||
| Infecciones orales: | ||
| Virales | Inmunidad sistémica reducida | |
| Micóticas | Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida | |
| Disfunción de las glándulas salivales | ||
| Alteración de la flora bucal (reducción de la flora bacteriana) | ||
| Bacterianas | Higiene oral inadecuada | Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida |
| Colapso de la mucosa | Disfunción de las glándulas salivales | |
| Patógenos adquiridos | ||
| Disfunción del sentido del gusto | Toxicidad de los receptores del gusto | |
| Xerostomía | Toxicidad de las glándulas salivales | Fármacos anticolinérgicos |
| Neuropatías | Consumo de fármacos de vinca alcaloide, talidomida, bortezomib; el riesgo de toxicidad de medicamentos específicos es variable | Anemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial |
| Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (pacientes pediátricos) | Toxicidad específica de los medicamentos | Etapa de maduración dental y esquelética |
| Mucositis gastrointestinal produce cambios secundarios en el estado oral, como el gusto, la higiene y la ingestión de alimentos | Citotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapia | Náusea y vómito |
| Hemorragia | Mucositis oral | Trombocitopenia |
| Trauma físico | Reducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID) | |
| Infecciones (por ejemplo, VHS) | ||
| CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus herpes simple. | ||
La mucositis oral ulcerativa se presenta aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son graves, requiriendo intervención médica, como la modificación de la oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis altas. 2 3 4
La quimioterapia perjudica directamente la reproducción de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, como las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales entre el tejido mucoso oral de riesgo alto contra el de riesgo bajo. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis a causa de fármacos como el fluorouracilo-5 (FU-5) al reducir la liberación vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está reproduciendo. 5
Es difícil predecir si un paciente presentará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión a lesionar la mucosa oral:
- Metotrexato.
- Doxorrubicina.
- FU-5.
- Busulfán.
- Bleomicina.
- Los complejos de coordinación de platino, como cisplatino y carboplatino.
- Diana mamaria con inhibidores de la rapamicina (mTOR) (una clase nueva de fármaco terapéutico dirigido contra el cáncer). 6 7
Hay pruebas anecdóticas que indican que los pacientes que presentan mucositis ante un régimen terapéutico específico durante el primer ciclo, continuarán presentando mucositis durante los ciclos subsiguientes de ese régimen.
Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la dentición, los periápices y el periodoncio. La incidencia de estas infecciones ha sido comprobada por muchos estudios. 8 9 10 11 No se han creado todavía los criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación abordan principalmente tanto el grado como la gravedad de la lesión crónica y si los síntomas agudos se han presentado recientemente (por ejemplo, <90 días). Sin embargo, la periodontitis asintomática crónica podría representar también un foco de complicaciones por infección sistémica ya que las bacterias, las sustancias en la pared de las células bacterianas y las citocinas inflamatorias podrían desplazarse en la circulación por medio de los focos ulcerados del epitelio. 10 Además, una higiene bucal precaria y la periodontitis parecen aumentar la prevalencia de infección pulmonar en los pacientes de riesgo alto. 12
La resolución de la toxicidad oral, como la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente de neutrófilos.
Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello
La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prAMBERSANDCHAR225;cticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia. 2 Además, el carácter tóxico de la mucositis oral puede aumentar mediante el uso de radiación a la cabeza y el cuello junto a la quimioterapia.
La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los mósculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:
- Secundaria a una lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos.
- A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular.
Estos cambios pueden conllevar a una necrosis de los tejidos blandos y a una osteonecrosis que resulta en una exposición del hueso, infección secundaria y dolor grave. 11
A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volómenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, incluso el tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada, y el tamaío y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se daían más fácilmente en el futuro por fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daío celular permanente.
References:
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- Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998. [PUBMED Abstract]
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- Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993. [PUBMED Abstract]
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- de Oliveira MA, Martins E Martins F, Wang Q, et al.: Clinical presentation and management of mTOR inhibitor-associated stomatitis. Oral Oncol 47 (10): 998-1003, 2011. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento oral y dental previo al oncológico
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La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico con fines de lograr la estabilización oral antes del tratamiento. 1 2 Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.
No existe un protocolo universalmente aceptado para una preterapia dental debido a la carencia de ensayos clínicos que evalóen la eficacia de un protocolo en específico. Un análisis sistemático de la literatura médica reveló dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento contra el cáncer. 3 Un estudio examinó los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental antes del tratamiento contra el cáncer (generalmente quimioterapia), y el otro examinó la incidencia de un protocolo preventivo, intensivo sobre los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios adolecen de varias fallas, como lo es una muestra pequeía o la carencia de grupos de comparación. 3
La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento. 4 5 Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento y comenzar las intervenciones necesarias que podrían reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que fuese necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.
La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación del tratamiento (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo. 5
- Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas
- Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología:
- Enfermedad subyacente:
- Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
- Estado de anemia aplásica, recuento completo (RSC).
- Otra.
- Tipo de trasplante:
- Fuente de células madre hematopoyéticas:
- Médula ósea.
- Células madre periféricas.
- Células madre del cordón umbilical.
- Régimen de condicionamiento:
- Mielosupresor.
- Condicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mieloablativos).
- Fecha programada para el trasplante.
- Régimen de condicionamiento:
- Quimioterapia.
- Irradiación a todo el cuerpo.
- Anticuerpos radioactivos.
- Estado hematológico actual e inmunológico actual.
- Medicamentos actuales.
- Otras consideraciones médicas:
- Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
- Enfermedad pulmonar.
- Implantación de línea de acceso venosa.
- Estado de coagulación.
- Esplenectomía.
- Enfermedad subyacente:
- Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
- Caries dentales (cantidad de dientes y gravedad, incluso la designación del nómero de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
- Enfermedad endodóntica:
- Dientes con infección en la pulpa.
- Dientes con infección periapical.
- Estado de enfermedad periodontal.
- Nómero de dientes que requieren extracción.
- Necesidad de alguna otra atención urgente.
- Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.
El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.
Es importante darse cuenta que los planes de tratamiento dental necesitan ser realistas con relación al tipo y extensión de la enfermedad dental y cuánto tiempo se tomará antes de reasumir el tratamiento dental rutinario. Por ejemplo, los dientes con caries menores podrían no necesitar una restauración antes de que comience el tratamiento contra el cáncer, sobretodo, si se pueden llevar a cabo estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellados dentales).
Las intervenciones específicas se dirigen a:
- Lesiones de las mucosas.
- Caries dental y enfermedad endodóntica.
- Enfermedad periodontal.
- Dentaduras postizas mal ajustadas.
- Dispositivos ortodónticos.
- Disfunción temporomandibular.
- Anomalías salivales.
Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) segón sea apropiado. 6 7 La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.
| Estado médico | Pauta | Comentarios |
| Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman). | Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo). | No hay una prueba científica positiva que detalle el riesgo de infección de estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica. |
| Neutrófilos | Hacer una RSC con diferencial. | |
| >2.000/mm3 | No se requieren antibióticos profilácticos. | |
| 1.0002.000/mm3 | Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo). | El juicio clínico es crítico. Si hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva. |
| <1.000/mm3 | 150 mg/m2 de amicacina una hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la operación. Repítanse ambas, seis horas después de la operación. | Si se sabe o se sospecha que hay organismos, los ajustes se deben fundamentar en las sensibilidades. |
| Plaquetasa | Hacer un recuento de plaquetas y examen de coagulación. | |
| >60.000/mm3 | No se necesita apoyo adicional. | |
| 30.00060.000/mm3 | Transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considere su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirórgico (por ejemplo, extracción dental). Transfusión adicional basándose en el curso clínico. | Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo). |
| <30.000/mm3 | Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas, posinfusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.00040.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3. | Además de lo anterior, considere utilizar fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). ícido aminocapróico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado. |
| RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso. | ||
Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas
Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el Cuadro 4). 5 Este modelo ofrece una clasificación ótil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.
Se han usado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes han sido notorios en su generalidad por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del tratamiento, en especial en cuanto a la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.
