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NCI/PDQ^® Cuidado de apoyo: Toxicomanía y cáncer (PDQ®)

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National Cancer Institute
Last Modified: July 7, 2011

TABLE OF CONTENTS

• Información general

• Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas
  • Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas
  • Dependencia física
  • Tolerancia
  • Deficiencias de la nomenclatura actual

• Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos
  • Tratamientos deficientes
  • Influencias socioculturales
  • Variables relacionadas con la enfermedad
  • Adaptación de las definiciones de abuso y adicción

• Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía

• Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con antecedentes de toxicomanía

• Manejo clínico de pacientes con antecedentes de toxicomanía
  • Emplear un equipo multidisciplinario
  • Establecer objetivos realistas para la terapia
  • Evaluar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos
  • Prevenir o minimizar los síntomas del síndrome de abstinencia
  • Considerar el efecto de la tolerancia
  • Aplicar los principios farmacológicos apropiados para el tratamiento del dolor crónico
  • Reconocer conductas específicas relacionadas con el abuso de drogas
  • Utilizar métodos sin drogas segón convenga
  • Obtener los antecedentes del paciente sobre el uso de drogas

• Plan de manejo para pacientes hospitalizados

• Plan de manejo para pacientes ambulatorios

• Modificaciones a este sumario (07/07/2011)

• Preguntas u opiniones sobre este sumario

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general

La toxicomanía en pacientes sin antecedentes es excepcionalmente poco frecuente. Los opioides y otras sustancias controladas se pueden recetar con sensatez sin temor a su uso indebido. Cuando se manifiesta una conducta problemática relacionada con la toma de medicamentos, a menudo se debe al control deficiente del dolor. Sin embargo, muchas personas con cáncer tienen antecedentes de drogadicción o conviven con personas que la tienen. Estos pacientes tienen necesidades especiales a las que con frecuencia no se les da importancia porque se pasa por alto este problema. 1 Casi un tercio de la población de los Estados Unidos ha usado alguna vez drogas ilícitas y se calcula que entre el 6% y el 27% tienen un problema de abuso de sustancias de algón tipo. 2 3 4 5 El abuso de opioides recetados ha aumentado rápidamente desde mediados del decenio de 1980 y es actualmente tan frecuente como el abuso de cocaína. 6 Debido a que la prevalencia y la relación entre la drogadicción y algunos tipos de cáncer, 1 los problemas relativos a los abusos y adicciones se suelen encontrar en el ámbito de los cuidados paliativos.

La población de pacientes con antecedentes de abuso de drogas o adicción es extremadamente heterogénea y el estado de cada paciente afectará preocupaciones directamente relacionadas con su cuidado paliativo. Los pacientes que abusan activamente del alcohol, las drogas ilícitas o los fármacos recetados presentan problemas que se diferencian de aquellos que experimentan los pacientes que se están recuperando sin usar fármacos o los pacientes que participan en programas de mantenimiento con metadona. Puede ser difícil realizar un diagnóstico apropiado de este trastorno debido a las variaciones de los comportamientos abusivos con el tiempo, los cambios en los factores comórbidos físicos y psicológicos que influyen en el abuso, y los problemas inherentes con la nomenclatura de la toxicomanía en las personas con enfermedades físicas.

Los pacientes con un antecedentes de toxicomanía presentan muchos problemas clínicos. Los médicos deben controlar y vigilar el uso de fármacos y drogas por parte de todos los pacientes. El seguimiento de los tratamientos para la enfermedad subyacente por parte de los pacientes de cáncer que abusan de las drogas puede ser tan precario que dicho abuso llega de hecho a acortar su esperanza de vida al evitar la administración eficaz de la terapia principal. El pronóstico también se puede ver alterado por el uso de drogas de tal manera que interactóen negativamente con la terapia o que predispongan al paciente a otras enfermedades graves.

La toxicomanía en el presente o en el pasado también puede debilitar los puntos de apoyo sociales, entre los que se encuentra la relación del paciente con el equipo encargado de su tratamiento. La relación entre un paciente drogodependiente o alcohólico y los miembros de su equipo de tratamiento se caracteriza por la desconfianza mutua. La inquietud por el abuso de drogas del paciente puede hacer que el médico dude la veracidad de los antecedentes divulgados por dicho paciente, los síntomas de los que informa y su seguimiento de la terapia. El doctor quizás oculte su inquietud para ganarse la confianza del paciente. Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias pueden sentir la desconfianza del equipo de tratamiento, dude de sus buenas intenciones y formarse expectativas negativas que más adelante se convierten en realidad. La desconfianza puede perturbar la evaluación, el manejo y el seguimiento de la enfermedad y puede tener como resultado el fracaso de terapias concebidas para mejorar la calidad de vida del paciente.

Por lo tanto, un antecedente de toxicomanía puede socavar el cuidado paliativo y aumentar el riesgo de morbilidad o mortalidad de pacientes con enfermedades evolutivas potencialmente mortales. Esto sólo se puede mitigar mediante una estrategia terapéutica que tome en cuenta la toxicomanía o el alcoholismo mientras implementa otras terapias. Para organizar esta estrategia, los médicos que proporcionan los cuidados paliativos del cáncer deben tener conocimientos sobre los conceptos básicos de la medicina de adicción.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niíos pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niíos esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

References:

1. Weissman DE, Haddox JD: Opioid pseudoaddiction--an iatrogenic syndrome. Pain 36 (3): 363-6, 1989. [PUBMED Abstract]
2. Colliver JD, Kopstein AN: Trends in cocaine abuse reflected in emergency room episodes reported to DAWN. Drug Abuse Warning Network. Public Health Rep 106 (1): 59-68, 1991 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
3. Gfroerer J, Brodsky M: The incidence of illicit drug use in the United States, 1962-1989. Br J Addict 87 (9): 1345-51, 1992. [PUBMED Abstract]
4. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al.: The NIMH Epidemiologic Catchment Area program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 41 (10): 934-41, 1984. [PUBMED Abstract]
5. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51 (1): 8-19, 1994. [PUBMED Abstract]
6. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.: Results From the 2001 National Household Survey on Drug Abuse: Volume I. Summary of National Findings. Rockville, Md: SAMHSA, Office of Applied Studies, 2002. DHHS Publication No. SMA 02-3758. [PUBMED Abstract]

Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas

La toxicomanía y el alcoholismo son muy poco comunes entre los pacientes de cáncer. La incidencia con que se informa sobre los problemas debidos a estos abusos en los pacientes de cáncer es mucho menor que en el conjunto de la sociedad, en pacientes médicos en general y en las salas de emergencia. 1 2 3 4 5 También se informó sobre esta frecuencia relativamente baja en un estudio del Grupo Oncológico de Colaboración Psiquiátrica, el cual evaluó los diagnósticos psiquiátricos de pacientes con cáncer en consulta externa de varios hospitales de atención terciaria. 5 Sobre la base de entrevistas clínicas estructuradas, menos del 5% de 215 pacientes con cáncer cumplió los requisitos de trastorno de toxicomanía expuestos en la 3ra Edición del Manual Estadístico y Diagnóstico sobre Trastornos Mentales (DSM-III, por sus siglas en inglés). 6

El hecho de que la frecuencia de la toxicomanía entre los pacientes de cáncer en hospitales de atención terciaria sea relativamente baja puede reflejar sesgos institucionales o una tendencia a que menos pacientes informen de su problema en este entorno. Los drogadictos con bajos ingresos o que se sienten marginados por el sistema de atención médica quizás no acudan a centros terciarios. Aquellos que reciben tratamiento en dichos centros quizás no reconozcan tener un antecedente de toxicomanía. Por lo tanto, la baja prevalencia de casos de toxicomanía en los centros de cáncer puede no representar de manera veraz su predominancia entre la población de pacientes con cáncer en general. En una encuesta de pacientes admitidos a una unidad de cuidados paliativos se encontraron seíales de alcoholismo en más de 25% de los pacientes. 7 Sin embargo, esto sólo representa a pacientes de cuidados paliativos altamente seleccionados a los que se envió a una unidad especializada en cuidado interno.

Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas

Los estudios epidemiológicos y el manejo clínico dependen de la existencia de una nomenclatura válida y aceptada para el abuso de sustancias y la adicción a las mismas. La tolerancia y la dependencia física, fenómenos farmacológicos, se confunden a menudo con el abuso y la adicción. Además, la terminología se ve fuertemente influenciada por factores socioculturales que pueden provocar el envío de mensajes erróneos en el entorno clínico. Las definiciones de adicción y abuso que se utilizan para pacientes con enfermedades físicas han partido de su uso en referencia a poblaciones de adictos sin enfermedades físicas. Para mejorar el diagnóstico y el manejo de la toxicomanía en el entorno de los cuidados paliativos es esencial la aclaración de esta terminología. En la siguiente lista aparecen las definiciones propuestas para estos términos.

Terminología propuesta para la toxicomanía
• Dependencia física: propiedad de algunos fármacos de provocar el síndrome de abstinencia después de una reducción de dosis abrupta, la suspensión de las dosis o la administración de un antagonista.
• Tolerancia: disminución de uno o varios de los efectos de un fármaco (ya sea favorable o adverso) causada por la exposición al mismo; puede ser farmacológica o el resultado de aprendizaje asociativo.
• Abuso: uso de una droga de manera contraria a las convenciones socioculturales. Segón esta definición, se considera abuso al uso de cualquier droga ilegal o la toma de fármacos de manera no convencional (por ejemplo, no seguir las instrucciones del médico).
• Adicción: término utilizado comónmente que no aparece en la nosología psiquiátrica actual pero que se puede definir como el uso anormal de una droga de manera caracterizada por la pérdida de control, el uso compulsivo o en aumento, la preocupación y la continuación del uso a pesar de los daíos sufridos.

Dependencia física

La dependencia física se define como el padecimiento del síndrome de abstinencia o de supresión característico después de la suspensión de las dosis, una reducción de dosis abrupta, o la administración de un antagonista. 8 9 10 No se conoce la dosis ni la duración de la administración de opioides necesarias para provocar una dependencia física de importancia clínica en los humanos, aunque la mayoría de los médicos asumen que el potencial de inducción al síndrome de abstinencia existe tras sólo unos días de administración repetida de opioides.

La dependencia física no es aparente a menos que se induzca al paciente a la abstinencia. En el entorno clínico, la dependencia física a un opioide no se considera problemática siempre y cuando se advierta al paciente que debe evitar la suspensión abrupta de la terapia y la administración inadvertida de un antagonista de opioides (incluso los analgésicos de la clase agonista - antagonista).

Para los médicos, las diferencias entre la dependencia física y la adicción no están claras. Se ha sugerido que la dependencia física, al igual que la tolerancia, es un componente de la adicción, 11 12 y se cree que el evitar la abstinencia puede provocar problemas de comportamiento que refuerzan las ansias del paciente de buscar drogas. 13 Sin embargo, la experiencia con terapia de opioides para el dolor crónico no corrobora estas especulaciones. La dependencia física no impide la fácil suspensión de la administración de opioides durante el manejo multidisciplinario de dolores no malignos, 14 y la terapia con opioides para pacientes con cáncer cuyo dolor desaparece después de una terapia antineoplásica eficaz se suspende sin dificultad de forma rutinaria. Existe prueba indirecta de una diferencia fundamental entre la dependencia física y la adicción obtenida de modelos animales que se autoadministran opioides, los cuales han demostrado que el uso de las drogas puede continuar a pesar de la ausencia de la dependencia física. 15

Tolerancia

La tolerancia, una propiedad farmacológica que se define como la necesidad de dosis cada vez mayores para mantener los efectos de un fármaco, 8 9 ha sido una inquietud particular con la terapia de opioides. Tanto los médicos como los pacientes se muestran con frecuencia preocupados por la posibilidad de que la tolerancia a los efectos de los analgésicos de los opioides comprometa los beneficios de la terapia y les provoque la necesidad de dosis más altas de forma progresiva hasta alcanzar dosis imposibles de soportar. Se ha especulado que el desarrollo de la tolerancia a los efectos de refuerzo de los opioides y la necesidad que surge de aumentar las dosis para volver a obtener los mismos efectos es un elemento importante en la patogénesis de la adicción. 13

A pesar de estas inquietudes, la extensa experiencia clínica con fármacos opioides administrados por razones médicas no ha confirmado que la tolerancia cause problemas importantes. 16 17 Se ha demostrado en numerosos estudios que la mayoría de los pacientes puede alcanzar dosis estables de opioides con un equilibrio favorable entre la analgesia y los efectos secundarios durante periodos de tiempo prolongados.

La observación clínica no confirma la conclusión de que la tolerancia analgésica contribuya sustancialmente al desarrollo de la adicción. Además, está ampliamente aceptado que las personas adictas que no padecen enfermedad alguna pueden mostrar o no mostrar algunos de los signos de tolerancia analgésica. Los pacientes tratados con opioides que muestran tolerancia analgésica por lo general no exhiben pruebas de abuso o adicción.

Deficiencias de la nomenclatura actual

Estas definiciones de tolerancia y dependencia física subrayan las deficiencias de la nomenclatura actual referida a la fármacodependencia. Los términos adicción y adicto son especialmente problemáticos. Por un lado, en el lenguaje comón estas palabras se usan a menudo de forma inadecuada para describir tanto el uso aberrante de drogas (que evoca el comportamiento característico de las personas que abusan de las drogas ilegales) como fenómenos relacionados con la tolerancia o la dependencia física. Por otro lado, los médicos y los pacientes pueden usar la palabra adicto para describir en un paciente el uso compulsivo de un fármaco y en otro la simple posibilidad de padecer síntomas del síndrome de abstinencia. No es sorprendente que tanto los pacientes como sus familias y el personal médico se muestren inquietos sobre los resultados de un tratamiento con opioides cuando se utiliza este término.

No se deben usar nunca los términos adicto ni adicción para describir a pacientes sólo porque se crea que puedan tener la capacidad de padecer el síndrome de abstinencia. El término a utilizar en ese caso es dependiente físico. Tampoco se debe utilizar la palabra dependiente por sí sola, ya que crea confusión entre la dependencia física y la dependencia psicológica, un componente de la adicción. Por esta misma razón, no se debe usar el término habituación.

La terminología psiquiátrica referida a la drogadicción y al abuso de las drogas, codificada en el DSM-IV, también es problemática. 12 El DSM-IV se abstiene completamente de usar el término adicción y ofrece definiciones para dos tipos de trastornos por abuso de drogas: el abuso de drogas y la toxicomanía, un problema más grave. Los criterios para el abuso de drogas se centran en las secuelas psicológicas negativas del uso de las mismas en lugar del patrón de uso. Por el contrario, un patrón de uso que no siga las convenciones socioculturales es el criterio más importante para el abuso segón otras definiciones (consultar la Terminología propuesta para la toxicomanía). 18 19 La desigualdad en estas definiciones del abuso crea confusión y acentóa el problema de cómo denominar el uso de drogas de pacientes que están recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas.

Los criterios del DSM-IV para la toxicomanía subrayan la disfunción psicosocial y aíaden las dimensiones de dependencia física y tolerancia. Este es quizás el ejemplo más sorprendente de los problemas de nomenclatura que ocurren cuando se toman criterios derivados de drogadictos sin enfermedad alguna y se aplican en otro contexto. 20 La mayoría de los criterios para el trastorno de la fármacodependencia indican que este término se debe utilizar como sinónimo de adicción. Por lo tanto, los criterios para la tolerancia y la dependencia física son inadecuados e impiden que se use esta terminología para los enfermos que puedan desarrollar tolerancia y dependencia física como consecuencias probables del uso terapéutico de uno o varios fármacos.

References:

1. Colliver JD, Kopstein AN: Trends in cocaine abuse reflected in emergency room episodes reported to DAWN. Drug Abuse Warning Network. Public Health Rep 106 (1): 59-68, 1991 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
2. Gfroerer J, Brodsky M: The incidence of illicit drug use in the United States, 1962-1989. Br J Addict 87 (9): 1345-51, 1992. [PUBMED Abstract]
3. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al.: The NIMH Epidemiologic Catchment Area program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 41 (10): 934-41, 1984. [PUBMED Abstract]
4. Burton RW, Lyons JS, Devens M, et al.: Psychiatric consultations for psychoactive substance disorders in the general hospital. Gen Hosp Psychiatry 13 (2): 83-7, 1991. [PUBMED Abstract]
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7. Bruera E, Moyano J, Seifert L, et al.: The frequency of alcoholism among patients with pain due to terminal cancer. J Pain Symptom Manage 10 (8): 599-603, 1995. [PUBMED Abstract]
8. Dole VP: Narcotic addiction, physical dependence and relapse. N Engl J Med 286 (18): 988-92, 1972. [PUBMED Abstract]
9. Martin WR, Jasinski DR: Physiological parameters of morphine dependence in man--tolerance, early abstinence, protracted abstinence. J Psychiatr Res 7 (1): 9-17, 1969. [PUBMED Abstract]
10. Wikler A: Opioid Dependence: Mechanisms and Treatment. New York, NY, Plenum Press, 1980. [PUBMED Abstract]
11. Portenoy RK: Opioid tolerance and responsiveness: research findings and clinical observations. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain, 1994. pp 595-619. [PUBMED Abstract]
12. Foley KM: Clinical tolerance to opioids. In: Basbaum AI, Besson JM, eds.: Towards a New Pharmacotherapy of Pain. Chichester, NY, John Wiley and Sons, 1991, pp 181-203. [PUBMED Abstract]
13. Redmond DE Jr, Krystal JH: Multiple mechanisms of withdrawal from opioid drugs. Annu Rev Neurosci 7: 443-78, 1984. [PUBMED Abstract]
14. World Health Organization.: Youth and Drugs. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1973. [PUBMED Abstract]
15. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. [PUBMED Abstract]
16. Halpern LM, Robinson J: Prescribing practices for pain in drug dependence: a lesson in ignorance. Adv Alcohol Subst Abuse 5 (1-2): 135-62, 1985 Fall-1986 Winter. [PUBMED Abstract]
17. Dai S, Corrigall WA, Coen KM, et al.: Heroin self-administration by rats: influence of dose and physical dependence. Pharmacol Biochem Behav 32 (4): 1009-15, 1989. [PUBMED Abstract]
18. Jaffe JH: Current concepts of addiction. In: O'Brien CP, Jaffe JH, eds.: Addictive States: Research Publications-Association for Research in Nervous and Mental Disease. Vol. 70. New York, NY: Raven Press, 1992, pp 1-21. [PUBMED Abstract]
19. Rinaldi RC, Steindler EM, Wilford BB, et al.: Clarification and standardization of substance abuse terminology. JAMA 259 (4): 555-7, 1988 Jan 22-29. [PUBMED Abstract]
20. Sees KL, Clark HW: Opioid use in the treatment of chronic pain: assessment of addiction. J Pain Symptom Manage 8 (5): 257-64, 1993. [PUBMED Abstract]

Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos

La deficiencia de los tratamientos, la influencia sociocultural en la definición de lo aberrante y las variables de cada enfermedad son problemas que hacen más difícil la evaluación del comportamiento de las personas que toman drogas.

Tratamientos deficientes

La observación clínica sugiere que el manejo de los síntomas de forma inadecuada puede incentivar la aparición de comportamientos aberrantes relacionados con la droga. Este tema se ha estudiado ampliamente en el área del dolor causado por el cáncer. Existen pruebas importantes de que el dolor recibe un tratamiento deficiente en las poblaciones de pacientes enfermos, incluso aquellos con cáncer y SIDA. 1 2 El término pseudoadicción se creó para describir la angustia de un paciente y su conducta (bósqueda de drogas) que puede ocurrir cuando no se logra aliviar el dolor causado por el cáncer. 3 La característica principal de este síndrome es que los comportamientos aberrantes cesan cuando se administra una intervención analgésica eficaz. En la población con cáncer, la intervención inicial consiste a menudo en la administración de dosis más elevadas de un opioide.

La evaluación de la pseudo-adicción en la población de drogodependientes reconocidos cuando éstos se ven afligidos por una enfermedad dolorosa es todo un reto para los médicos. La experiencia clínica sugiere que los comportamientos aberrantes causados por dolor sin alivio pueden volverse dramáticos o especialmente preocupantes en los drogodependientes. Algunos pacientes parecen volver a tomar drogas ilegales para poder automedicarse, al menos parcialmente, mientras que otros adoptan pautas de comportamiento con sus proveedores de atención médica que provocan una gran preocupación por la posibilidad de que padezcan una adicción verdadera. Aunque en algunos casos esté claro que las conductas relacionadas con la droga son aberrantes, el significado de dichas conductas puede ser difícil de percibir en los pacientes a quienes no se haya aliviado todos los síntomas. Las estrategias de manejo de dichos síntomas deben reflejar la complejidad del diagnóstico.

Influencias socioculturales

Cuando se receta una droga por razones médicas legítimas, se tiene menos certeza sobre qué conductas se puede considerar aberrantes, abusivas o adictivas. Aunque no se puede negar la aberración de algunos comportamientos, como la falsificación de recetas o la inyección intravenosa de una formulación oral, otros casos no están tan claros. Por ejemplo, ¿es una aberración que un paciente con dolor consuma dosis extra de un opioide que se le haya recetado, especialmente si su médico no se lo ha indicado? ¿Es una aberración usar un fármaco opioide recetado para el dolor como somnífero nocturno?

La importancia de las normas socioculturales provoca la posibilidad de sesgo a la hora de determinar la existencia de aberración. El sesgo contra un grupo social, por muy sutil que sea, puede influir en la disposición de los médicos de calificar de aberrante a cualquier comportamiento cuestionable relacionado con la droga de miembros de dicho grupo social. La observación clínica sugiere que este tipo de sesgo es comón durante la evaluación de conductas relacionadas con la droga de pacientes con antecedentes de toxicomanía. Cualquier conducta cuestionable por parte de dichos pacientes puede ser fácilmente calificada de abuso o adicción, incluso si los antecedentes de toxicomanía son remotos. De manera similar, existe la posibilidad de sesgo durante la evaluación de conductas relativas a las drogas de pacientes miembros de un grupo racial o étnico distinto al del médico.

Variables relacionadas con la enfermedad

Los conceptos básicos que se utilizan para definir la adicción también se pueden ver afectados por cambios derivados de la evolución de la enfermedad. El deterioro de la función física o psicosocial provocado por la enfermedad y su tratamiento puede ser difícil de separar de la morbilidad producida por la toxicomanía. Esto puede dificultar el trabajo de evaluación del concepto "uso a pesar del daío sufrido", el cual es crucial para el diagnóstico de la adicción. Por ejemplo, puede que sea difícil averiguar la naturaleza de conductas cuestionables relacionadas con la droga de pacientes que desarrollan un aislamiento social o cambios cognitivos después de ser tratados con radiación en el cerebro por metástasis. Incluso cuando el deterioro de las capacidades cognitivas esté claramente relacionado con los fármacos utilizados en el tratamiento de síntomas, este resultado puede reflejar un índice terapéutico bajo más que el deseo del paciente de experimentar dichos efectos psíquicos.

Para poder evaluar correctamente las conductas relacionadas con la droga de pacientes con una enfermedad médica en estado avanzado, normalmente es necesario obtener información detallada sobre el papel que la droga tiene en su vida. El tiempo que pasen fuera de la cama o la existencia de una disminución leve de la capacidad mental pueden ser comportamientos menos significativo que otros, como el incumplimiento de la terapia principal debido al uso de drogas o el desarrollo de conductas que ponen en peligro la relación del paciente con sus médicos, con otros proveedores de atención médica o con su familia.

Adaptación de las definiciones de abuso y adicción

En la exposición anterior se enfatizan las dificultades inherentes en la formulación y aplicación de una nomenclatura que haga posible realizar diagnósticos apropiados de síntomas relacionados con la droga en personas con enfermedades médicas. Las definiciones previas que incluyen a fenómenos relativos a la dependencia física y la tolerancia no pueden servir de terminología modelo para los pacientes con enfermedades médicas que estén recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas. Segón una definición modelo más adecuada para el término "adicción", éste es un trastorno crónico que se caracteriza por "el uso compulsivo de una droga que produce daío físico, psicológico o social al usuario y que éste continóa a pesar de dicho daío". 4 Aunque esta definición surgió de la experiencia con poblaciones de adictos sin enfermedades médicas, enfatiza de forma correcta que la adicción es fundamentalmente un síndrome psicológico y de conducta. Para que una definición del término "adicción" sea adecuada debe incluir varias características importantes, incluso la pérdida del control del uso de la droga, el uso compulsivo de la droga, y la continuación del uso a pesar del daío sufrido.

Incluso las definiciones adecuadas tendrán una utilidad limitada a menos que se adapten a un entorno clínico. El concepto de "conducta aberrante relacionada con la droga" es un primer paso ótil a la hora de adaptar las definiciones de abuso y adicción. Este concepto también reconoce la amplia gama de comportamientos que los médicos que recetan los fármacos pueden considerar problemáticos. Aunque la evaluación e interpretación de estos comportamientos puede ser difícil, la aparición de conductas aberrantes indica que se debe revaluar y gestionar la toma de drogas, incluso cuando se cuente con una indicación médica adecuada para dicha droga.

A la hora de evaluar el diagnóstico diferencial de conductas relacionadas con la droga, es ótil considerar su grado de aberración. Los comportamientos menos aberrantes (como las quejas continuas sobre la necesidad de tomar más fármacos) reflejan con más frecuencia la existencia de alguna preocupación que no se ha resuelto que problemas relacionados con la adicción, mientras que los más aberrantes (como la inyección de una formulación oral) suelen indicar una adicción verdadera. Aunque es necesario realizar estudios empíricos para validar esta conceptualización, puede que sirva de modelo a la hora de evaluar conductas aberrantes.

References:

1. Breitbart W, Rosenfeld BD, Passik SD, et al.: The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 65 (2-3): 243-9, 1996 May-Jun. [PUBMED Abstract]
2. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al.: Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 330 (9): 592-6, 1994. [PUBMED Abstract]
3. Weissman DE, Haddox JD: Opioid pseudoaddiction--an iatrogenic syndrome. Pain 36 (3): 363-6, 1989. [PUBMED Abstract]
4. Rinaldi RC, Steindler EM, Wilford BB, et al.: Clarification and standardization of substance abuse terminology. JAMA 259 (4): 555-7, 1988 Jan 22-29. [PUBMED Abstract]

Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía

La extensa experiencia en el ámbito mundial sobre el manejo a largo plazo del dolor del cáncer con fármacos opioides ha demostrado que su administración a pacientes con cáncer sin antecedentes de fármacodependencia en raros casos se relaciona con el desarrollo de un abuso o adicción significativa. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 De hecho, la preocupación por la adicción en esta población se caracteriza actualmente por una interesante paradoja: aunque el póblico no profesional y los médicos sin experiencia todavía temen la posibilidad de la adicción cuando se utilizan opioides para tratar el dolor del cáncer, muchos especialistas del cáncer y de los cuidados paliativos creen que el principal problema relacionado con la adicción es la persistente deficiencia a la hora de tratar el dolor por temor inapropiado a la adicción.

La experiencia de la población con cáncer ha contribuido al deseo de que se vuelvan a evaluar los riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no maligno a base de opioides. 12 13 La postura tradicional frente a esta terapia es negativa. Algunos estudios pasados, que indicaron que la adicción de una proporción relativamente grande de los adictos comenzó cuando éstos eran pacientes médicos que recibían fármacos opioides para el dolor, proporcionaron cierto apoyo indirecto a esta postura. 14 15 16 De estos estudios, el más influyente mostró que el 27% de los adictos blancos varones y el 1.2% de los adictos negros varones tenían antecedentes de uso médico de opioides para el dolor. 16

No obstante, los estudios de poblaciones de adictos no proporcionan una medida válida de la susceptibilidad a la adicción asociada con la terapia crónica de opioides en poblaciones sin antecedentes conocidos de fármacodependencia, por lo que será necesario realizar estudios prospectivos para definir este riesgo de manera más exacta. El Proyecto de Colaboración de Boston para la Vigilancia de las Drogas evaluó a 11.882 pacientes internos sin antecedentes de adicción que recibieron un opioide durante su estancia en el hospital, y sólo se identificaron cuatro casos de adicción subsiguiente. 17 Un estudio a nivel nacional de centros para el tratamiento de quemaduras no encontró ningón caso de adicción en una muestra de más de 10000 pacientes sin antecedentes de toxicomanía que recibieron opioides para el dolor, 18 y el análisis de una clínica de gran tamaío especializada en cefaleas identificó a sólo 3 pacientes que abusaron de los opioides de 2369 que recibieron tratamiento, la mayoría de los cuales tuvo acceso a dichos fármacos. 19

Otros datos indican que el paciente típico con dolor crónico es lo suficientemente diferente del adicto sin enfermedad dolorosa para que su riesgo de adicción durante la terapia para el dolor sea bajo. Por ejemplo, algunos estudios de pacientes de cáncer y pacientes postoperatorios indican que la euforia (un fenómeno que se supone comón durante el abuso de opioides) es muy poco comón después de la administración de un opioide para aliviar el dolor; es más típico observar disforia, sobre todo en los pacientes que reciben meperidina. 20 Aunque la comorbilidad psiquiátrica que se ha identificado en las poblaciones de adictos puede ser un efecto, y no una causa, del uso aberrante de drogas, esta asociación sugiere que existen factores de riesgo psicológicos para la adicción. Además, un estudio de gemelos ha insinuado la probable existencia de factores de riesgo genéticos para la adicción al demostrar una concordancia significativa en las conductas aberrantes relacionadas con la droga de ambos hermanos. 21

En general, pruebas existentes apoyan la idea de que la terapia con opioides para pacientes con dolor crónico y sin antecedentes de abuso o adicción se puede administrar con un riesgo mínimo de obtener estos resultados adversos, sobre todo en los pacientes de más edad, quienes han dispuesto del tiempo suficiente para revelar una propensión al abuso. No existe información substancial que apoye la noción de que un alto nómero de individuos sin antecedentes personales o familiares de abuso o adicción, sin afiliaciones a una subcultura de toxicomanía y sin psicopatologías premórbidas significativas desarrollarán un abuso o una adicción cuando se les administre por indicación médica fármacos con potencial de abuso.

La percepción errónea de que la terapia con opioides siempre conlleva una alta probabilidad de adicción ha fomentado suposiciones sin fundamento en las poblaciones sin antecedentes de toxicomanía. Por ejemplo, los adictos suelen abusar menos de los analgésicos opioides agonistas-antagonistas que de los opioides agonistas puros. Como consecuencia, algunos médicos creen que los fármacos agonistas-antagonistas son más seguros en la prevención de la adicción. Sin embargo, no existen pruebas que apoyen esa conclusión en las poblaciones sin antecedentes de fármacodependencia. La extensa experiencia con terapias a largo plazo con opioides para el dolor del cáncer y el dolor crónico no maligno 13 22 23 24 25 26 27 se ha basado en agonistas puros. Igualmente, existe la percepción comón de que los opioides orales de efectos rápidos y los opioides administrados por vía parenteral conllevan un riesgo más alto de adicción debido a su rápida actuación. Estas percepciones se derivan de nuevo de la observación de poblaciones de adictos sanos, y no son relevantes al tratamiento del dolor de pacientes médicos sin antecedentes de toxicomanía.

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Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con antecedentes de toxicomanía

Existe poca información sobre el riesgo de abuso o adicción tras la administración terapéutica de un fármaco con potencial de abuso a pacientes con antecedentes actuales o remotos de abuso o adicción. Algunos informes anecdóticos han sugerido que es posible tener éxito con una terapia a largo plazo con opioides en pacientes con dolor de cáncer o con dolor crónico no maligno, especialmente si los antecedentes de abuso o adicción son remotos. 1 2 Aunque existe poca información empírica sobre este tema, por lo general se acepta que el riesgo de mostrar conductas aberrantes relacionadas con la droga durante el tratamiento de un trastorno médico es más alto entre las poblaciones con antecedentes actuales de toxicomanía y, con menos frecuencia, entre aquellos con antecedentes remotos.

Incluso las acciones más prudentes no pueden prevenir los riesgos, y los médicos deben reconocer que prácticamente cualquier droga que afecte al sistema nervioso central tiene potencial de abuso por medio de cualquier vía de administración. Para manejar de forma eficaz el riesgo de los pacientes con antecedentes de toxicomanía es necesario un enfoque amplio que reconozca los aspectos biológicos, químicos, sociales y psiquiátricos del abuso y la adicción a la droga, así como contar con los medios prácticos para el manejo de dicho riesgo.

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Manejo clínico de pacientes con antecedentes de toxicomanía

La población de pacientes conantecedentes de toxicomanía es extremadamente heterogénea. Los problemas más difíciles en cuanto a los cuidados paliativos se suelen presentar en aquellos pacientes que abusan del alcohol o las drogas durante el tratamiento. Aunque los principios de esta sección también se pueden aplicar a pacientes que participan en programas de recuperación sin fármacos y a aquellos en programas de mantenimiento con metadona, es más probable que sean ótiles en el tratamiento de drogodependientes activos.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrante derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está generalmente relacionada con un antecedentes premórbidos de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo