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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Tumores extracraneales de células germinales en la infancia: Tratamiento (PDQ®)
National Cancer Institute
Last Modified: December 5, 2012

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Información general sobre tumores de células germinales extracraneales en la infancia

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Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niíos y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha ido aumentando lentamente desde 1975. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niíez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niíos y adolescentes con cáncer, consultar los Sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ®.

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil. 2 En estos centros oncológicos pediátricos, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niíos y adolescentes, y se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para los niíos y adolescentes con cáncer se suelen diseíar con el fin de comparar tratamientos potencialmente mejores con los que se aceptan como estándar en la actualidad. Casi todo el progreso en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. 1 Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. En los tumores extracraneales gonadales de células germinales (TCG), la tasa de supervivencia a 5 aíos ha aumentado durante el mismo período de 89 a 98% en niíos menores de 15 aíos y de 70 a 95% en los adolescentes de 15 a 19 aíos. En los TCG extragonadales, la tasa de supervivencia general de 1979 a 2002 aumentó de 42 a 83% en niíos menores de 15 aíos. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez.)

Los TCG en la infancia son poco frecuentes en los niíos menores de 15 aíos al representar aproximadamente 3% de los casos de cáncer en este grupo de edad. 3 4 5 En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en lugares de la línea media, incluso en las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del bajo porcentaje de teratomas malignos que se presentan en este grupo de edad, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros. 6 7 Los TCG extracraneales (especialmente los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 aíos, al representar aproximadamente 14% de los diagnósticos de cáncer en este grupo. En el cuadro 1 se muestra la distribución de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y por sexo.


Cuadro 1. Tumores extracraneales de células germinales en la infancia, por grupo de edad y por géneroa

aTasas por millón de niíos entre 1986 y 1995 en las nueve regiones del SEER y Los íngeles.
  04 aíos  59 aíos  1014 aíos  1519 aíos  
Niíos  7   0,3   1,4   31 
Niías   5,8   2,4   7,8   25,3  
 

Los TCG surgen de células germinales primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas. 8 9 Los TCG extracraneales pueden dividirse entre tipos gonadales y extragonadales. La mayoría de los TCG extragonadales en la infancia surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales); el sitio en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinales primordiales.

Las propiedades histológicas y genéticas de estos tumores son heterogéneas y varían segón el sitio del tumor primario, el género y la edad del paciente. 10 11 Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niíos más pequeíos tienen características biológicas diferentes de aquellos que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes. 12

References:

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Clasificación histológica de los TCG extracraneales en la infancia

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Los tumores de células germinales (TCG) extracraneales en la infancia abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como teratomas maduros o inmaduros y TCG malignos.


Teratomas maduros

Los teratomas maduros por lo general se presentan en el ovario o en sitios extragonadales; son el subtipo histológico más comón de TCG en la infancia. 1 2 3 Estos teratomas generalmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinales ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor. Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros e inmaduros pueden segregar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos, prolactina y vasopresina. 4 5 6


Teratomas inmaduros

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las tres capas de células germinales, pero además tienen tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido neural inmaduro que se encuentre en el espécimen. 7 Los tumores de grado alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino. 8 Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niíos pequeíos y en los ovarios de las niías alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente. 8 9


TCG malignos

Los TCG contienen tejidos francamente malignos compuestos por células de origen germinal y rara vez, por tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados pueden constituir una fracción pequeía de un teratoma predominantemente maduro o inmaduro. 9 10 Los elementos de células germinales en niíos, adolescentes y adultos jóvenes se pueden clasificar a grandes trazos por su localización (ver los cuadros 2 y 3).


Cuadro 2. Histología de los tumores de células germinales malignos en niíos pequeíosa

aModificado de Perlman et al.
Tipos tumores de células germinales malignos  Sitio 
Tumor del saco vitelino  E, O, T 
Disgerminoma (poco frecuente en niíos pequeíos)  O 
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular. 
11 


Cuadro 3. Histología de los tumores de células germinales malignos en adolescentes y adultos jóvenesa

aModificado de Perlman et al.
Tipos de tumores de células germinales malignos   Sitio 
Seminoma  T 
Disgerminoma  O 
Germinoma  E 
Tumor del saco vitelino  E, O, T 
Coriocarcinoma  E, O, T 
Carcinoma embrionario   T 
Tumores de células germinales mixto  E, O 
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular.  
11 

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana , que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niíos con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de AFP, 12 13 que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a la terapia. 9 10 12

Los adolescentes y los adultos jóvenes presentan más germinomas (seminomas de testículo y mediastínicos en los varones y disgerminomas de ovario en las mujeres). Por lo general, estos tumores se tratan con quimioterapia. Ellos también son sensibles a la radioterapia pero rara vez se recomienda la radiación. La radioterapia y la cirugía para el paciente con metástasis cerebrales pueden proporcionar paliación y de manera ocasional, supervivencia a largo plazo. 14[Grado de comprobación: 3iiiA]

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Biología de los TCG en la infancia

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Los párrafos siguientes describen los distintos subtipos biológicos de TCG que se encuentran en niíos y adolescentes. Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niíos y en adultos pueden no ser absolutas. 1 2


TCG de testículo

  • Niíos: estos TCG se presentan normalmente durante la niíez temprana. Los tumores suelen estar compuestos de un tumor puro del saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico), por lo general, son diploides o tetraploides y suelen carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes. 1 3 4 5 6 Se ha notificado que la supresión de los cromosomas 1p, 4q y 6q y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores. 5 6 7
  • Adolescentes y adultos jóvenes: estos tumores normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 8 9 10 11 y son aneuploides. 3 11 Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinales de testículo se pueden tratar mejor en centros oncológicos pediátricos, los regímenes de tratamiento para los adolescentes mayores de 14 aíos siguen los regímenes que se usan para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento del cáncer de testículo.)


TCG de ovario

Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, también se presenta en las mujeres un grupo heterogéneo de TCG, incluso teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos. Los pacientes con TCG infantiles de ovario tienen un excelente pronóstico. Una serie de 66 pacientes a los que se les dio seguimiento durante 44 aíos notificó recidivas y tasas de mortalidad de 4,5 y 3%, respectivamente. 12 Los TCG malignos de ovario suelen presentar un aumento de copias del brazo corto del cromosoma 12. 13 (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario.)


TCG extragonadales extracraneales

  • Niíos: estos tumores se presentan característicamente al nacer o durante la niíez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, los datos del SEER no los incluyen. 14 15 La histología maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes. 4 5 6 7
  • Niíos mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más comón de los TCG extragonadales en los niíos mayores y los adolescentes. 16 Los TCG mediastínicos en los niíos menores de 8 aíos comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niíos más pequeíos. 17 18 19 Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niíos de 8 aíos y más. 19 20

Existe poca información acerca de los factores genéticos o ambientales posibles relacionados con los TCG extracraneales en la infancia. Los pacientes de síndrome de Klinefelter 21 22 23 están a mayor riesgo de contraer TCG mediastínicos, mientras que los pacientes del síndrome de Swyer 24 25 están a mayor riesgo de contraer gonadoblastomas y germinomas.

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Información sobre los estadios de los TCG extracraneales en la infancia

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Al igual que con otros tumores sólidos infantiles, el estadio afecta directamente el desenlace para los pacientes con tumores de células germinales (TCG) malignos en la infancia. 1 2 3 El sistema de estadificación más utilizado en los Estados Unidos se describe más abajo. 4 En los ensayos pediátricos de tumores de células germinales en varones menores de 15 aíos, no se necesitó la disección de ganglio linfático retroperitoneal para la estadificación. Los datos sobre los adolescentes varones con TCG de testículo son limitados. En los ensayos de TCG de testículo en adultos, la disección de ganglio linfático retroperitoneal se usa tanto para la estadificación como para el tratamiento. 5 (Para mayor información acerca de la estadificación de los TCG en los adultos, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento del cáncer de testículo.)


Estadificación del TCG testicular no seminomatoso del Children's Oncology Group

  • Estadio I: restringido a los testículos, se puede lograr una resección completa a través de una orquiectomía inguinal alta o transescrotal sin diseminación tumoral. En pruebas radiológicas y de patología, se debe haber comprobado que no existe enfermedad más allá de los testículos. Los marcadores tumorales se deben normalizar a su vida media esperada después de la resección.
  • Estadio II: orquiectomía transescrotal con diseminación tumoral, enfermedad microscópica en el escroto o alta en el cordón espermático (>0,5 cm) y los marcadores tumorales no alcanzan la normalidad o se incrementan.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso de ganglios linfáticos retroperitoneales (>2 cm en varones < 10 aíos de edad).
  • Estadio IV: metástasis a distancia, incluso el hígado.


Estadificación de los TCG de ovario del Children's Oncology Group

  • Estadio I: enfermedad localizada, completamente resecada sin enfermedad microscópica en los márgenes resecados o en los ganglios linfáticos regionales.
  • Estadio II: enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de los ganglios linfáticos.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm) o evidencia citológica de la presencia de células tumorales en la ascitis.
  • Estadio IV: enfermedad diseminada con compromiso de los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.


Estadificación de los TCG de ovario segón la FIGO

Otro sistema de estadificación que usan con frecuencia los ginecólogos oncólogos es el de la International Federation of Gynecologic Oncologists (FIGO), el cual se fundamenta en una operación de estadificación adecuada que se realiza al momento del diagnóstico. 6 (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento de los tumores de células germinales del ovario.) Este sistema también se ha usado en algunos centros pediátricos 2 y consiste en lo siguiente:

    Estadio I: tumor limitado a los ovarios

  • IA: un ovario, sin ascitis, cápsula intacta.
  • IB: ambos ovarios, sin ascitis, cápsula intacta.
  • IC: ruptura de la cápsula, compromiso capsular, lavados peritoneales positivos o ascitis maligna.

    Estadio II: tumor de ovario con diseminación pélvica

  • IIA: diseminación pélvica al ótero o a las trompas.
  • IIB: diseminación pélvica hasta otros órganos de la pelvis (vejiga, recto o vagina).
  • IIC: diseminación pélvica, más hallazgos que indican estadio IC.

    Estadio III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos

  • IIIA: diseminación microscópica fuera de la pelvis menor.
  • IIIB: depósito macroscópico de 2 cm o menos.
  • IIIC: depósitos macroscópicos que miden más de 2 cm o ganglios positivos.

Estadio IV: compromiso de órganos a distancia, incluso el parénquima hepático o el espacio pleural


Estadificación de los TCG extragonadales extracraneales del Children's Oncology Group

  • Estadio I: enfermedad localizada, resección completa sin enfermedad microscópica en los márgenes o en los ganglios linfáticos regionales; marcadores tumorales deben normalizarse a su vida media esperada después de la resección; coccigectomía completa para la ubicación sacrococcígea.
  • Estadio II: enfermedad microscópica residual, invasión capsular con compromiso microscópico de los ganglios linfáticos o sin este, marcadores tumorales no se normalizan o aumentan.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica y compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm).
  • Estadio IV: metástasis a distancia, incluso al hígado.

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Información básica sobre el tratamiento de los TCG extracraneales en la infancia

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Antes de que se implantaran tratamientos eficaces de quimioterapia, los niíos con tumores de células germinales (TCG) extracraneales malignos tenían una tasa de supervivencia a los tres aíos de 15 a 20% después de la cirugía y la radioterapia, 1 2 3 aunque los niíos de corta edad con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirórgica. 4 5 En la actualidad, el desenlace para la mayoría de los niíos y adolescentes con TCG extracraneales es favorable cuando se proporciona el tratamiento apropiado. El pronóstico y el tratamiento apropiado dependen de factores tales como la histología (por ejemplo, seminomatosa frente a no seminomatosa), la edad (niíos pequeíos frente a adolescentes), el estadio de la enfermedad y el sitio primario. 6 7 8 9 Para potenciar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo, mientras se reduce al mínimo la probabilidad de secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, hipoacusia y disfunción renal), es importante que los niíos con TCG extracraneales malignos sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes. Con base en los factores clínicos, el tratamiento apropiado puede incluir: resección quirórgica seguida de monitoreo cuidadoso de la recidiva de la enfermedad, biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria basada en platino, seguida de resección tumoral definitiva o resección quirórgica inicial seguida de quimioterapia con base en el platino. 10 Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con tipos de tumores malignos) y pacientes con tumores gonadales localizados completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario el tratamiento adicional; sin embargo, es importante un seguimiento cuidadoso. 11 12 El abordaje de vigilia y espera exige exámenes físicos programados en serie, la determinación de los marcadores tumorales y la imaginología de los tumores primarios para asegurar que se detecte sin dilación un tumor recidivante.

La quimioterapia basada en cisplatino mejoró extraordinariamente el desenlace para los niíos con TCG extracraneales, con tasas de supervivencia a cinco aíos de más de 90%. 6 7 8 9 El régimen estándar de quimioterapia, tanto para adultos como para los niíos con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niíos reciben menos dosis de bleomicina que los adultos. 6 7 13 14 La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a experimentación clínica en el Reino Unido en niíos menores de 16 aíos y se notifica que tiene una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar al PEB. 8 15 El uso de JEB parece asociarse con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el de PEB. 8 En estudios con adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y dosis baja de bleomicina, 16 pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y supervivencia general (SG) inferiores cuando se los comparó con el tratamiento con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó ninguna comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niíos. [Note: consultar el cuadro 4 para el programa de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB.]

El enfoque para el manejo de los TCG extracraneales se fundamentó en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG). 6 7 11 En estos estudios se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados, 6 y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 frente a PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado. 7

La intensificación del cisplatino en el régimen de DA-PEB proporcionó alguna mejora en la SSC pero no mostró diferencias en la SG; no obstante, el uso de DA-PEB se relacionó con una incidencia y gravedad significativamente mayor de ototoxicidad y nefrotoxicidad. En un estudio posterior, la amifostina no fue eficaz para prevenir la hipoacusia en los pacientes que recibieron DA-PEB. 17


Cuadro 4. Comparación de los programas pediátricos de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEBa

Régimen  Bleomicina  Etopósido  Cisplatino  Carboplatino  Bibliografía 
PEB pediátrico (cada 21 días)   15 unidades/m, día 1   100 mg/m, días 15   20 mg/m, días 15      
JEB pediátrico (cada 2128 días)   15 unidades/m, día 3   120 mg/m, días 13     600 mg/m o dosis basada en TFG, día 2    
TFG = tasa de filtración glomerular; JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina. 
aLas dosis en adultos de la quimioterapia PEB y JEB son diferentes a las dosis pediátricas. 

En el cuadro 5 se presenta una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los niíos con TCG extracraneales. El tratamiento exige un abordaje multidisciplinario con diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en secciones posteriores.


Cuadro 5. Tratamientos estándar para lactantes y niíos menores de 15 aíos con tumores de células germinales, por histología, estadio y sitio primario

aLos pacientes de 15 aíos y más con tumores de testículo en estadio IV y todos los pacientes con tumores extragonadales en estadios III y IV tratados con PEB tienen un desenlace subóptimo y se deben considerar aptos para recibir tratamientos más enérgicos.b La función de la observación después de la cirugía no ha sido bien establecida para los tumores de células germinales del ovario en estadio I y debe reservarse para un ensayo clínico.cLa función de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe decidir de forma individual. Dependiendo del entorno clínico, el enfoque quirórgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección primaria. En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de otra cirugía para ciertos pacientes seleccionados con masas residuales después de la administración de quimioterapia.
Histología   Sitio primario  Estadio   Tratamiento  
Teratoma maduro   Todos los sitios  Localizado   Cirugía + observación  
Teratoma inmaduro  Todos los sitios  Localizado   Cirugía + observación  
Tumores de células germinales malignos  Testículo  Estadio I   Cirugía + observación  
Estadios IIIVa   Cirugía + PEB 
  Ovario  Estadio Ib   Cirugía + PEB 
Estadios IIIV   Cirugía + PEB  
Extragonadal   Estadios III  Cirugíac + PEB  
Estadios IIIIVa   Cirugíac + PEB  
PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina. 
 
 
 


Elementos de los tumores de células no germinales malignos

El tratamiento de los TCG con otros elementos de tumores de células no germinales es complejo y hay poco datos para guiar el tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento específico tanto para los TCG malignos como para los elementos de tumores de células no germinales también malignos. 18 Sin embargo, todavía no se determinó la estrategia óptima para otros elementos malignos que se encuentran en un TCG.

References:

  1. Kurman RJ, Norris HJ: Endodermal sinus tumor of the ovary: a clinical and pathologic analysis of 71 cases. Cancer 38 (6): 2404-19, 1976. [PUBMED Abstract]
  2. Chretien PB, Milam JD, Foote FW, et al.: Embryonal adenocarcinomas (a type of malignant teratoma) of the sacrococcygeal region. Clinical and pathologic aspects of 21 cases. Cancer 26 (3): 522-35, 1970. [PUBMED Abstract]
  3. Billmire DF, Grosfeld JL: Teratomas in childhood: analysis of 142 cases. J Pediatr Surg 21 (6): 548-51, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Hawkins EP, Finegold MJ, Hawkins HK, et al.: Nongerminomatous malignant germ cell tumors in children. A review of 89 cases from the Pediatric Oncology Group, 1971-1984. Cancer 58 (12): 2579-84, 1986. [PUBMED Abstract]
  5. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992. [PUBMED Abstract<

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