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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Cáncer de células renales: Tratamiento (PDQ®)
National Cancer Institute
Last Modified: July 26, 2012

TABLE OF CONTENTS


Información general sobre el cáncer de células renales

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Incidencia y Mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y muertes por cáncer de células renales (riíón y pelvis renal) en los Estados Unidos en 2012: 1

  • Casos nuevos: 64.770.
  • Muertes: 13.570.

El cáncer de células renales, también llamado adenocarcinoma renal o hipernefroma, a menudo se puede curar si se diagnostica y se trata cuando todavía está localizado en el riíón y el tejido circundante inmediato. La probabilidad de curación está directamente relacionada con el estadio o el grado de diseminación del tumor. Aun cuando los ganglios linfáticos regionales o los vasos sanguíneos están comprometidos por el tumor, un nómero significativo de pacientes puede lograr una supervivencia prolongada y una probable curación. 2 Cuando hay metástasis a distancia, la supervivencia sin enfermedad es precaria; sin embargo, en algunas ocasiones, algunos pacientes seleccionados sobrevivirán después de la resección quirórgica de todo el tumor detectado. Debido a que se diagnostica a la mayoría de pacientes cuando el tumor está todavía relativamente localizado y es susceptible de extirpación quirórgica, aproximadamente 40% de todos los pacientes de cáncer de células renales sobreviven por 5 aíos. Ocasionalmente, algunos pacientes con enfermedad local avanzada o metastásica pueden presentar una evolución poco activa durante varios aíos. De tanto en tanto, también se presenta una recidiva tardía del tumor muchos aíos después del tratamiento inicial.

El cáncer de células renales es uno de los pocos tumores de los que hay casos bien documentados de regresión espontánea del tumor sin tratamiento, pero esto se presenta muy raramente y puede no conducir a una supervivencia a largo plazo. La resección quirórgica es el soporte principal del tratamiento de esta enfermedad. Incluso en pacientes con tumor diseminado, las terapias locorregionales pueden desempeíar una función importante en el alivio de síntomas del tumor primario o de la producción ectópica de hormonas. La terapia sistémica ha demostrado tener solo una limitada eficacia.


Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® contienen información relacionada con el cáncer de células renales como los siguientes:

References:

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
  2. Sene AP, Hunt L, McMahon RF, et al.: Renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. Br J Urol 70 (2): 125-34, 1992. [PUBMED Abstract]


Clasificación celular del cáncer de células renales

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Aproximadamente 85% de los cánceres de células renales son adenocarcinomas y la mayoría de estos son de origen tubular proximal. La mayoría de los restantes son carcinomas de células de transición de la pelvis renal (Para obtener mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento del cáncer de células de transición de la pelvis renal y del uréter). Los adenocarcinomas se pueden dividir en carcinomas de células claras y carcinomas de células granulares; sin embargo, los dos tipos de células se pueden presentar juntos en algunos tumores. Algunos investigadores encontraron que los tumores de células granulares tienen un pronóstico más precario, pero este hallazgo no es universal. La distinción entre adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difícil. El diagnóstico se suele hacer de forma arbitraria sobre la base del tamaío de la masa, pero el tamaío solo no debe de influir en el abordaje de tratamiento porque las metástasis se pueden presentar en lesiones tan pequeías como las de 0,5 centímetros.


Información sobre los estadios del cáncer de células renales

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Nota: esta sección con Información sobre los estadios se actualizó con el fin de incluir la información sobre la séptima edición (2010) del AJCC Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ®, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando las nuevas categorías de estadificación para determinar si se necesita realizar cambios adicionales en otras partes del sumario. Cualquier cambio necesario se incorporará lo más pronto posible.

El sistema de estadificación para el cáncer de células renales se basa en el grado de diseminación del tumor más allá del riíón. 1 2 3 El compromiso de los vasos sanguíneos puede no ser un signo de pronóstico precario si, por lo demás, el tumor se limita a la sustancia del riíón. Los resultados anormales de la prueba de la función hepática se pueden deber a un síndrome paraneoplásico que es reversible con la extirpación del tumor; estos tipos de resultados no representan necesariamente enfermedad metastásica. Excepto cuando la exploración por tomografía computarizada (TC) es equívoca o cuando el material yodado de contraste está contraindicado, la exploración por TC es tan buena o mejor que las imágenes por resonancia magnética para detectar tumores renales. 4


Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer designó la estadificación mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de las células renales. 5


Cuadro 1. Tumor primario (T)a

aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
TX  No se puede evaluar un tumor primario. 
T0  No hay prueba de tumor primario. 
T1  El tumor mide 7 cm en su mayor dimensión y se limita al riíón. 
T1a  El tumor mide 4 cm en su mayor dimensión y se limita al riíón. 
T1b  El tumor mide >4 cm, pero no >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riíón. 
T2  El tumor mide >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riíón. 
T2a  El tumor mide >7 cm, pero 10 cm en su mayor dimensión y se limita al riíón. 
T2b  Tumor mide >10 cm y se limita al riíón. 
T3  El tumor invade las venas principales o el tejido perirrenal, pero no la glándula suprarrenal ipsilateral y no va más allá de la fascia de Gerota. 
T3a  El tumor invade de manera macrocítica la vena renal o sus divisiones segmentarias (que contienen mósculos) o el tumor invade el tejido adiposo de los senos perirrenales o renales, pero no más allá de la fascia de Gerota. 
T3b  El tumor invade de manera macrocítica la vena cava debajo del diafragma. 
T3c  El tumor invade de manera macrocítica la vena cava por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava. 
T4  El tumor invade más allá de la fascia de Gerota (incluso la diseminación contigua hacia la glándula suprarrenal ipsilateral). 
 


Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a

aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
NX  No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. 
N0  No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. 
N1  Metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es). 
 


Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a

aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
M0  No hay metástasis a distancia. 
M1  Hay metástasis a distancia. 
 


Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa

aReproducido con permiso del AJCC: Kidney. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
Estadio  T  N  M 
I  T1  N0  M0 
II  T2  N0  M0 
III  T1 o T2  N1  M0 
T3  N0 o N1  M0 
IV  T4  Cualquier N  M0 
Cualquier T  Cualquier N  M1 
 

References:

  1. Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR Jr: Validation of the tumor, nodes and metastasis classification of renal cell carcinoma. J Urol 134 (3): 450-4, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, et al.: Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors. Urology 27 (4): 291-301, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101 (3): 297-301, 1969. [PUBMED Abstract]
  4. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  5. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89. [PUBMED Abstract]


Aspectos generales de las opciones de tratamiento

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El tratamiento actual cura a más de 50% de los pacientes con enfermedad en estadio I, pero los desenlaces para los pacientes con enfermedad en estadio IV son muy precarios. Por lo tanto, cuando sea posible, conviene considerar que todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer de células renales son aptos para participar en ensayos clínicos.


Cáncer de células renales en estadio I

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El cáncer de células renales en estadio I se define segón el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

  • T1, N0, M0

La resección quirórgica es la terapia aceptada y, a menudo, curativa para el cáncer de células renales en estadio I. La resección puede ser simple o radical. Esta óltima operación incluye la extirpación del riíón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella. Algunos cirujanos, aunque no todos, piensan que la operación radical produce resultados superiores. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la radioterapia de haz externo (RHE) o la embolización arterial pueden ser paliativas. Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio I (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante. 2 Cada vez hay más pruebas que indican que la nefrectomía parcial es curativa en casos seleccionados. Un patólogo debería examinar la muestra macroscópica y la sección congelada del margen parénquimal de la escisión. 3

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical. 4
  2. Nefrectomía simple. 4
  3. Nefrectomía parcial (pacientes seleccionados). 2 4
  4. RHE (paliativa). 4
  5. Embolización arterial (paliativa). 4 5
  6. Participación en ensayos clínicos.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage I renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89. [PUBMED Abstract]
  2. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Thrasher JB, Robertson JE, Paulson DF: Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma. Urology 43 (2): 160-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  5. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]


Cáncer de células renales en estadio II

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El cáncer de células renales en estadio Il se define segón el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

  • T2, N0, M0

La resección radical es la terapia aceptada y, a menudo, curativa para el cáncer de células renales en estadio II. La operación incluye la extirpación del riíón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. 2 Se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado RHE antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para pacientes seleccionados con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical. 3
  2. Nefrectomía antes o después de la RHE (pacientes seleccionados). 3
  3. Nefrectomía parcial (pacientes seleccionados). 3
  4. RHE (paliativa). 3
  5. Embolización arterial (paliativa).
  6. Participación en ensayos clínicos.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage II renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89. [PUBMED Abstract]
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]


Cáncer de células renales en estadio III

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El cáncer de células renales en estadio Ill se define segón el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

  • T1 o T2, N1, M0
  • T3, N0 o N1, M0

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T3a, N0, M0

La resección radical es la terapia aceptada, y a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio III. Esta operación incluye la extirpación del riíón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin esta. 2 Generalmente, se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado RHE antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia cuando se la compara con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio T3a (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial unilateral con nefrectomía contralateral radical pueden ser opciones preferibles a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante cuando son técnicamente factibles. 3

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T3b, N0, M0

La resección radical es la terapia aceptada y, a menudo, curativa para este estadio del cáncer de células renales. La operación incluye la extirpación del riíón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Se suele realizar una linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. La cirugía se extiende para extirpar toda la vena renal, el trombo caval y una porción de la vena cava, segón sea necesario. 4 La RHE se ha administrado antes o después de la nefrectomía, pero no hay pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. Para los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En aquellos con neoplasias en estadio T3b que manifiesten carcinoma de células renales simultáneo o consecutivo en el riíón contralateral, la nefrectomía parcial puede ser preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante si es técnicamente factible. 3 5 6

Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:

  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
  • T3, N1, M0
  • T3a, N1, M0
  • T3b, N1, M0
  • T3c, N1, M0

Este estadio del cáncer de células renales es curable con cirugía en una pequeía minoría de los casos. Es necesario realizar una nefrectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. No se ha demostrado el valor de la RHE preoperatoria y posoperatoria, pero la RHE se puede usar de forma paliativa para los pacientes que no son aptos para cirugía. La embolización arterial del tumor con Gelfoam u otros materiales se puede emplear antes de la cirugía para reducir la pérdida de sangre durante la nefrectomía u ofrecer paliación a los pacientes con enfermedad inoperable.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Nefrectomía radical con resección de la vena renal y, segón sea necesario, resección de la vena cava (para tumores T3b). 4 Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos.
  2. Embolización preoperatoria y nefrectomía radical. 7 8
  3. RHE (paliativa). 7
  4. Embolización del tumor (paliativa). 8
  5. Nefrectomía paliativa.
  6. RHE preoperatoria o posoperatoria, y nefrectomía radical. 7
  7. Participación en ensayos clínicos de interferón adyuvante.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage III renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89. [PUBMED Abstract]
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  4. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al.: Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 145 (1): 20-3; discussion 23-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. deKernion JB: Management of renal adenocarcinoma. In: deKernion JB, Paulson DF, eds.: Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1987, pp 187-217. [PUBMED Abstract]
  6. Angermeier KW, Novick AC, Streem SB, et al.: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma with venous involvement. J Urol 144 (6): 1352-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  7. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  8. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]


Cáncer de células renales en estadio IV y recidivante

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El cáncer de células renales en estadio IV se define segón el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

  • T4, cualquier N, M0
  • Cualquier T cualquier N, M1

El pronóstico para cualquier paciente tratado por cáncer de células renales con enfermedad que avanza, recidiva o recae es precario, independientemente del tipo de célula o el estadio. Casi todos estos pacientes de cáncer de células renales en estadio IV son incurables. La pregunta y selección sobre más tratamiento depende de muchos factores, incluso el tratamiento previo y el sitio de recidiva, así como las consideraciones del paciente individual. Los pacientes seleccionados de forma cuidadosa se pueden beneficiar de la resección quirórgica de la enfermedad metastásica localizada, particularmente si han gozado de un intervalo prolongado sin enfermedad prolongado desde su primer tratamiento.


Terapia local

La embolización del tumor, la radioterapia de haz externo (RHE) y la nefrectomía pueden ayudar en la paliación de los síntomas que causa el tumor primario o los relacionados con la producción ectópica de hormonas o citocinas. Dos estudios aleatorizados para pacientes con enfermedad metastásica han mostrado ser beneficiosos en cuanto a la supervivencia general (SG) en pacientes que se han sometido a una nefrectomía citorreductora antes de la administración de interferón-. 2 3

En el estudio mayor, 246 pacientes fueron asignados de manera aleatorizada a someterse a nefrectomía seguida de interferón- o a recibir interferón- solo. 2 La mediana de SG fue de 11,1 meses cuando primeramente se extirpó el tumor primario (intervalo de confianza [IC] 95%, 9,216,5) en comparación con 8,1 meses en el grupo de control (IC 95%, 5,49,5; P = 0,05). En el estudio menor, 85 pacientes con criterios de selección idénticos, al igual que en el estudio mayor, fueron asignados de manera aleatorizada a tratamiento. 3 Los pacientes que se sometieron a nefrectomía antes de recibir interferón- tuvieron una mediana de SG de 17 meses en comparación con una SG de 7 meses en pacientes que recibieron interferón- solo (criterio de riesgo instantáneo [CRI],= 0,54; CI 95%, 0,310,94; P = 0,03).

Estos estudios estuvieron restringidos a pacientes que eran asintomáticos o mínimamente asintomáticos, con un estado general (EG) de cero a uno, de acuerdo con el puntaje en la escala de valoración del Eastern Oncology Group (ECOG); a estos pacientes también se les consideró como idóneos para inmunoterapia posoperatoria. 2 3[Grado de comprobación: 1iiA] No se ha probado si los beneficios de la nefrectomía citorreductora se extienden a los pacientes que no son tratados subsecuentemente con interferón-.

Hay pacientes seleccionados con una metástasis solitaria o un nómero limitado de metástasis a distancia que pueden lograr una supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirórgica de las metástasis. 4 5 6 7 8 9 Incluso los pacientes con metástasis cerebrales tuvieron resultados similares. 10 La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este abordaje parece ser mejor para pacientes con un intervalo largo sin enfermedad entre la nefrectomía inicial y la presentación de enfermedad metastásica.


Terapia con citocina

El tratamiento con citocina con interferón- o interleucina 2 (IL-2) mostró que puede inducir respuestas objetivas e inteferón- parece tener un efecto modesto en la supervivencia de pacientes seleccionados. El interferón- tiene una tasa de respuesta objetiva aproximada de 15% en personas seleccionadas correctamente. 11 En general, estos pacientes tienen metástasis pulmonares no voluminosas o de tejido blando, o ambos, con excelente NF) de cero a uno, segón la escala de valoración del ECOG y los pacientes no muestran pérdida de peso. En los estudios que obtuvieron buenas tasas de respuesta, se utilizaron dosis intermedias de interferón- (6 a 20 millones de unidades, tres veces por semana). En un análisis de Cochrane de seis ensayos aleatorizados con un total de 963 pacientes, se indicó un CRI para la supervivencia de un 0,78 (IC, 0,670,90) o una mejoría ponderada promedio de supervivencia de 2,6 meses. 11[Grado de comprobación: 1iiA]

Las dosis alta de IL-2 produce una tasa de respuesta general similar a la del interferón-, pero aproximadamente 5% de los pacientes tuvieron remisiones completas duraderas. 12 13 14 15 16 17 Nunca se ha logrado probar en ensayos aleatorizados controlados que el IL-2 resulte en una supervivencia más prolongada. El uso actual de IL-2 de dosis alta se deriva del hecho que es el ónico tratamiento sistémico que se ha relacionado con remisiones inducidas completas y duraderas, si bien en una fracción pequeía de pacientes (cerca de 5%) que son idóneos para este tratamiento. Se desconoce la dosis óptima de IL-2. La terapia de dosis altas parece relacionarse con tasas más altas de respuestas, pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis bajas para pacientes hospitalizados tienen actividad contra el carcinoma de células renales con menos efectos tóxicos, especialmente hipotensión, pero no ha mostrado superioridad ante el placebo u otro regímenes alternos en relación a la supervivencia o calidad de vida. 18 La administración subcutánea a pacientes ambulatorios también mostró respuestas con efectos tóxicos aceptables pero igual, no resulta clara la ventaja en cuanto a la supervivencia o la calidad de vida. 19 Se han estudiado las combinaciones de IL-2 e interferón- pero los resultados no han sido mejores con dosis altas o dosis bajas de IL-2 solo. 20 21


Tratamiento antiangiogénico y otros tratamientos dirigidos

Un mayor entendimiento de la biología del cáncer en general y del carcinoma de células renales en particular, ha llevado a la elaboración y aprobación de la Administración de fármacos y alimentos de los Estados Unidos (FDA) de seis nuevos fármacos dirigidos a las vías específicas de crecimiento. Dos de los tratamientos dirigidos interceptan la diana mamaria de la rapamicina (mTOR) una cinasa de la proteína serina treonina que regula el crecimiento celular, su multiplicación y supervivencia.

El temsirolimus, un inhibidor de mTOR administrado por vía intravenosa, resultó en una supervivencia prolongada en comparación con el interferón- en un ensayo controlado aleatorizado de fase III en el que se inscribieron pacientes de riesgo intermedio y riesgo elevado. En el ensayo, se matricularon pacientes con una variedad de subtipos de carcinoma de células renales y no se limitó al cáncer de células renales claras. El CRI de defunción fue de 0,73 (IC 95%, 0,58-0,92, P = 0,008), haciendo del temsirolimus el ónico tratamiento para el carcinoma de células renales que mostró claramente que da lugar a una SG más prolongada que el interferón- cuando se usa un análisis estadístico convencional. 22

Everolimus, un inhibidor mTOR que se administra por vía oral, se evaluó en un ensayo de fase III doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo para pacientes de carcinoma de células renales metastásico con un componente de células claras que había evolucionado durante o dentro de los seis meses de haberse suspendido el tratamiento con sunitinib o sorafenib o ambos medicamentos a la vez. La mediana de SSA fue 4,0 meses con everolimus comparado con 1,9 meses con el placebo. 23 No se informó de diferencia alguna en cuanto a la SG.

Sobre la base de investigaciones que revelan que la mayoría de los carcinoma de células renales claras llevan una mutación que resulta en la producción constitutiva de citocinas que estimulan la angiogénesis, se crearon varias sustancias dirigidas a las vías que actóan como mediadores del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Varias de estas sustancias mostraron en ensayos aleatorizados controlados, demorar significativamente la evolución del carcinoma de células renales de células claras, pero ninguno resultó en un aumento estadísticamente significativo de la SG como se evalóa convencionalmente. Muchos de estos ensayos permitieron el pasarse a otros ensayos si evolucionaban y, en algunas instancias, otros fármacos con actividad biológica similar permanecieron disponibles ante los pacientes después de retirarse del ensayo clínico. Estos hechos, pudieron hacer más difícil la identificación de un beneficio en cuanto a la SG. Para los médicos, esto constituye un reto determinar el beneficio real de estos medicamentos para el paciente. Los cuatro fármacos anti-FCEV aprobados por la FDA, incluyen tres inhibidores orales de la tirosina cinasa pazopanib, sorafenib y sunitinib, y un anticuerpo monoclonal anti-FCEV, bevacizumab. El axitinib es el más nuevo, potente y sumamente selectivo de los inhibidores de los receptores VEGF 1, 2 y 3 y ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado luego del fallo de un tratamiento sistémico previo. 24

El sunitinib y la combinación de bevacizumab más interferón- han sido cada uno relacionado con una mayor SSA que el interferón- solo en ensayos controlados aleatorizados. El sunitinib, disponible en forma oral, es un inhibidor de la multicinasa (VEGFR-1, VEGFR-2, PDGFR, c-Kit). En 750 pacientes sin tratamiento previo, los cuales tuvieron cáncer del riíón de células claras, un ensayo de fase III comparó el sunitinib con el interferón-. 25 El sunitinib como tratamiento combinado de primera línea se relacionó con una mediana de supervivencia sin avance de 11 meses en comparación con 5 meses para el interferón-. El CRI para el avance fue de 0,42 (IC 95%, 0,320,54, P<0,001). 25[Grado de comprobación: 1iiDiii] Sin embargo, el análisis de la SG mostró una tendencia fuerte, pero no fue estadísticamente significativa hacia una mejor supervivencia (26,4 frente a 21,8 meses, CRI 0,82, IC 95%, 0,669-1,001; P = 0,051). 26[Grado de comprobación: 1iiDiii] El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une y controla la proteína del FCEV circulante, demoró el avance del carcinoma de células renales claras, cuando se lo comparó con un placebo en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento biológico. 27 De forma similar, el bevacizumab más interferón- como tratamiento de primera línea resultó en una SSA más prolongada, pero no así en cuanto a una SG más prolongada en comparación con el interferón- solo en dos ensayos aleatorizados controlados de diseío similar. 28 29

Axitinib mostró prolongar el avance de la enfermedad cuando se usó como tratamiento sistémico de segunda línea. Un ensayo controlado aleatorizado con 723 pacientes llevado a cabo en 175 centros en 22 países, evaluó el axitinib contra sorafenib como tratamiento para el carcinoma de células renales con componente de células claras que ha evolucionado ya sea durante o después del tratamiento con sunitinib (54%), citoquinas (35%), bevacizumab más interferón (8%) o temsirolimus (3%). 24 El objetivo pricipal fue la SSA y los datos se analizaron cuando la enfermedad avanzó alcanzando 61% en los pacientes de axitinib y 71% en los pacientes de sarafenib.

La mediana de SSA fue de 6,7 meses con el axitinib y 4,7 meses para el sorafenib (CRI de 0,665, IC 95%, 0,5440,812, P < 0,0001 de avance hacia la defunción utilizando una prueba log rank de una sola cara y un umbral de P <0,025 de importancia). Sin embargo, el mayor beneficio se observó en pacientes que recibieron citoquinas como tratamiento de primera línea y cuya mediana de SSA fue de 12,1 meses con axitinib contra 6,5 meses con sorafenib (P < 0,0001). En los pacientes que recivieron previamente sunitinib, axitinib estuvo relacionado con un aumento de 1,4 meses en la SSA en comparación con sorafenib (4,8 meses en comparación con 3,4 meses de una sola cara P = 0,0107). No hubo suficientes defunciones (n 223 en comparación con los 417 que se necesitaban por cada protocolo) al momento de la publicación para informar los resultados de la SG. Comparar la toxicidad de los dos regímenes es complicado porque el grupo de axitinib incluyó un componente de aumento gradual de la dosis de tal manera que solo aquellos pacientes que toleraron la dosis más baja se les administró subsiguientemente las dosis más altas. La hipertensión, náusea, disfonia e hipotiroidismo fueron más comunes con el axitinib, mientras que eritrodisestesia palmar plantar, alopecia y urticaria fueron más comón con el sorafenib.

El pazopanib y sorafenib son ambos inhibidores de la multicinasa disponibles de forma oral (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR, y c-KIT para el pazopanib y cRAF, bRAF, KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR- para el sorafenib) y también ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes de carcinoma de células renales avanzado. 30

El pazopanib se evaluó en un ensayo internacional aleatorizado, controlado mediante placebo con la participación de 435 pacientes de carcinoma de células renales de células claras o predominantemente de células claras. 31 Casi la mitad de los pacientes habían recibido previamente tratamiento con citocina mientras que los restantes nunca habían recibido tratamiento alguno. La SSA se prolongó de manera significativa en el grupo de pazopanib con 9,2 meses mientras que en el grupo de placebo mostró 4,2 meses. El CRI para el avance fue de 0,46 (IC 95%, 0,46 (CI 95% , 0,340,62; P < 0,0001) y la mediana de duración de la respuesta fue mayor de un aío.

En un ensayo internacional multicéntrico aleatorizado cuyos criterios primarios de valoración fueron SSA y SG, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center estratificó a 769 pacientes segón categoría de pronóstico de riesgo y país, y se los asignó al azar para recibir sorafenib (400 mg dos veces por día) o un placebo. Aproximadamente 82% de los pacientes había recibido previamente IL-2 o interferón- en ambos grupos del estudio. La mediana de SSA de los pacientes asignados al azar para recibir sorafenib fue de 167 días, en comparación con 84 días para los pacientes asignados al azar para recibir un placebo (P <0,001). El CRI estimado de riesgo de avance con sorafenib comparado con un placebo fue de 0,44 (IC 95%, 0,350,55). No hubo diferencia significativa en cuanto a la SG. 30[Grado de comprobación: 1iDiii] Un estudio subsiguiente en fase II con 189 pacientes asignados de forma aleatorizada ya sea a sorafenib o interferón- no informó diferencia alguna (5,7 meses contra 5,6 meses) en cuanto a la SSA, pero el sorafenib estuvo relacionado con una mejor calidad de vida que el interferón-. 32


Quimioterapia

Las respuestas a la quimioterapia citotóxica generalmente no superaron un 10% en ningón régimen que haya sido estudiado en un nómero adecuado de pacientes.


Opciones de tratamiento

Debido a la carencia de terapias curativas para la enfermedad metastásica y la promesa de terapias dirigidas, los pacientes se deben considerar para participar en los numerosos ensayos clínicos en curso que prueban terapias solas o combinadas, como las siguientes:

  1. Nefrectomía radical (para las lesiones T4 ,M0).
  2. Nefrectomía citorreductora. 2 3
  3. Temsirolimus. 22
  4. Sunitinib. 25 26
  5. Pazopanib. 31
  6. Bevacizumab, con interferón- o sin este. 27 28 29 33
  7. Everolimus, para pacientes previamente tratados con sunitinib o sorafenib. 23
  8. Sorafenib. 32 34
  9. Interferón-. 11 21 35 36
  10. IL-2. 11 17 18
  11. RHE paliativa.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar los términos en inglés stage IV renal cell cancer y recurrent renal cell cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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