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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Cáncer del páncreas: Tratamiento (PDQ®)
National Cancer Institute
Last Modified: July 26, 2012

TABLE OF CONTENTS


Información general sobre el cáncer de páncreas

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Incidencia y mortalidad

Nota: cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de páncreas en los Estados Unidos en 2012: 1

  • Casos nuevos: 43.920.
  • Defunciones: 37.390.

La incidencia del carcinoma de páncreas experimentó un incremento significativo durante las óltimas décadas y se ubica en el cuarto lugar de las principales causas de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos. A pesar de las altas tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer de páncreas, su etiología no se comprende bien. 2 El cáncer de páncreas exocrino es curable solo en muy pocas ocasiones: tiene una tasa de supervivencia general (SG) de menos de 4%. 3 La tasa de curación más alta se presenta si el tumor está verdaderamente localizado en el páncreas; no obstante, menos de 20% de los casos se encuentran en este estadio de la enfermedad. Para aquellos pacientes cuya enfermedad está localizada y se compone de cánceres pequeíos (<2 cm) sin metástasis en los ganglios linfáticos y sin diseminación más allá de la cápsula del páncreas, la resección quirórgica completa puede rendir una tasa de supervivencia a 5 aíos de 18 a 24%. 4[Grado de comprobación: 3iA] Las mejoras en la tecnología de imágenes, que incluyen las exploraciones con tomografía computarizada helicoidal, exploraciones mediante imágenes por resonancia magnética, tomografías con emisión de positrones, examen mediante ecografía endoscópica y estadificación laparoscópica, pueden ayudar a diagnosticar e identificar a los pacientes con enfermedades que no son aptos para resección. 5 En una serie de casos de 228 pacientes, la citología peritoneal tuvo un valor pronóstico positivo de 94%, una especificidad de 98% y una sensibilidad de 25% para determinar irresecabilidad. 6 Para los pacientes con cáncer avanzado, la SG en todos los estadios es menos de 1% a los cinco aíos donde la mayoría de los pacientes muere dentro del primer aío. 7 8 9 10

No hay marcadores tumorales específicos para el cáncer de páncreas; los marcadores como el CA 19-9 sérico tienen baja especificidad. La mayoría de los pacientes de cáncer de páncreas tienen el CA 19-9 elevado en el momento del diagnóstico. Durante la terapia definitiva y después de ella, el aumento de la concentración de CA 19-9 puede identificar a los pacientes con crecimiento evolutivo del tumor. 11[Grado de comprobación: 3iDiii] Sin embargo, la presencia de una concentración normal de CA 19-9 no evita la recidiva.

Los pacientes de cáncer de páncreas en cualquier estadio se pueden considerar aptos para participar en ensayos clínicos debido a la respuesta precaria que se obtiene con quimioterapia, radioterapia y cirugía segón su uso convencional. No obstante, el tratamiento convencional puede aliviar los síntomas. Los síntomas provocados por el cáncer de páncreas pueden depender del sitio del tumor dentro del páncreas y del grado de compromiso. La descompresión biliar paliativa quirórgica o radiológica, el alivio de la obstrucción de los conductos gástricos y el control del dolor pueden mejorar la calidad de vida sin afectar la SG. 12 13 También se pueden llevar a cabo esfuerzos paliativos dirigidos a los fenómenos psicológicos con potencial debilitante relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de páncreas. 14 (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ® sobre Dolor.)

La información en inglés sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.


Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ® que contiene información relacionada con el cáncer de páncreas es:

References:

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
  2. Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, et al.: Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer 80 (11): 1830-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al.: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 50 (1): 7-33, 2000 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  4. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Riker A, Libutti SK, Bartlett DL: Advances in the early detection, diagnosis, and staging of pancreatic cancer. Surg Oncol 6 (3): 157-69, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Merchant NB, Conlon KC, Saigo P, et al.: Positive peritoneal cytology predicts unresectability of pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 188 (4): 421-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Lillemoe KD: Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 221 (2): 133-48, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Yeo CJ: Pancreatic cancer: 1998 update. J Am Coll Surg 187 (4): 429-42, 1998. [PUBMED Abstract]
  9. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, et al.: Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg 221 (1): 59-66, 1995. [PUBMED Abstract]
  10. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL: CA 19-9 is an index of response to neoadjunctive chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 172 (4): 350-2, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  13. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  14. Passik SD, Breitbart WS: Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues. Cancer 78 (3 Suppl): 615-26, 1996. [PUBMED Abstract]


Clasificación celular del cáncer de páncreas

Back Up

El cáncer de páncreas consta de los siguientes carcinomas:

    Malignos

  • Carcinoma de células ductales (90% de todos los casos).
  • Carcinoma de células acinosas.
  • Carcinoma papilar mucinoso.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma indiferenciado.
  • Carcinoma mucinoso.
  • Carcinoma de células gigantes.
  • Tipo mixto (ductal endocrino o acinar endocrino).
  • Carcinoma de células pequeías.
  • Cistadenocarcinoma (tipos seroso y mucinoso).
  • Sin clasificación.
  • Pancreatoblastoma.
  • Neoplasia papilar cística (tumor de Frantz). (Este tumor tiene un potencial maligno más bajo y se puede curar con cirugía sola.) 1 2
  • Adenocarcinoma invasivo relacionado con neoplasia quística mucinosa o neoplasia papilar intraductal mucinosa.

    Neoplasias malignas limítrofes

  • Tumor quístico mucinoso con displasia.
  • Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia. 3
  • Tumor sólido pseudopapilar.

References:

  1. Sanchez JA, Newman KD, Eichelberger MR, et al.: The papillary-cystic neoplasm of the pancreas. An increasingly recognized clinicopathologic entity. Arch Surg 125 (11): 1502-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  2. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al.: Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 212 (4): 432-43; discussion 444-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg 234 (3): 313-21; discussion 321-2, 2001. [PUBMED Abstract]


Información sobre los estadios del cáncer de páncreas

Back Up

El sistema de estadificación para el cáncer de páncreas exocrino continóa en evolución. La importancia de la estadificación, más allá de la resecabilidad o irresecabilidad, es incierta porque los tratamientos de vanguardia demostraron tener poco efecto en la supervivencia. Sin embargo, para comunicar una definición uniforme de la enfermedad es necesario conocer su grado. Los cánceres de páncreas generalmente se identifican segón el sitio afectado dentro del páncreas. Los abordajes quirórgicos difieren para los tumores situados en la cabeza, el cuerpo, la cola o la apófisis unciforme del páncreas.


Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de páncreas. 1


Cuadro 1. Tumor primario (T)a

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.bTambién incluye la clasificación "PanInIII".
TX  No se puede evaluar el tumor primario. 
T0  No hay prueba de un tumor primario. 
Tis  Carcinoma in situ.b 
T1  El tumor se limita al páncreas, 2 cm en su dimensión mayor. 
T2  El tumor se limita al páncreas, >2 cm en su dimensión mayor. 
T3  El tumor se extiende más allá del páncreas, pero no hay compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior. 
T4  El tumor compromete el tronco celíaco o la arteria mesentérica (tumor primario irresecable). 
 
 


Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
NX  No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. 
N0  No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. 
N1  Metástasis en los ganglios linfáticos regionales. 
 


Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
M0  No hay metástasis a distancia. 
M1  Metástasis a distancia. 
 


Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa

aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.
Estadio  T  N  M 
0  Tis  N0  M0 
IA  T1  N0  M0 
IB  T2  N0  M0 
IIA  T3  N0  M0 
IIB  T1  N1  M0 
T2  N1  M0 
T3  N1  M0 
III  T4  Cualquier N  M0 
IV  Cualquier T  Cualquier N  M1 
 

References:

  1. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9. [PUBMED Abstract]


Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

La tasa de supervivencia de los pacientes de cáncer de páncreas exocrino en cualquier estadio es precaria. La participación en ensayos clínicos es una alternativa apropiada para el tratamiento de pacientes con la enfermedad en cualquier estadio y se debe tomar en cuenta antes de seleccionar abordajes paliativos. Para proporcionar la paliación óptima, se debe determinar la resecabilidad del tumor. Los estudios de estadificación para determinar la resecabilidad incluyen exploraciones con tomografía computarizada helicoidal, exploración con imágenes por resonancia magnética y ecografía endoscópica. La introducción de técnicas de invasión mínima, como la laparoscopía y la ecografía laparoscópica, puede hacer disminuir el uso de la laparotomía. 1 2 La resección quirórgica continóa siendo la modalidad principal siempre que sea factible porque, en algunas ocasiones, la resección se puede traducir en supervivencia a largo plazo y proporciona una paliación eficaz. 3 4 5[Grado de comprobación: 3iA] La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia, con quimiorradiación o sin esta) en el manejo de esta enfermedad sigue siendo polémica debido a que la mayoría de los datos disponibles provenientes de ensayos clínicos aleatorizados carecen de suficiente fuerza estadística y muestran resultados conflictivos. 6 7 8 9 10 Con frecuencia, la malabsorción causada por la insuficiencia exocrina contribuye a la desnutrición. La atención puesta en el remplazo de las enzimas pancreáticas puede ayudar a aliviar este problema. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.) El bloqueo de los nervios del eje celíaco (y de los intrapleurales) puede controlar el dolor para algunos pacientes de forma muy eficaz y prolongada. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Dolor.)

La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. John TG, Greig JD, Carter DC, et al.: Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 221 (2): 156-64, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al.: Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Ann Surg 228 (2): 182-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995. [PUBMED Abstract]
  4. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987. [PUBMED Abstract]
  7. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985. [PUBMED Abstract]
  8. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004. [PUBMED Abstract]


Cáncer de páncreas en estadios I y II

Back Up

Alrededor de 20% de los pacientes presentan cáncer de páncreas susceptible de tratarse con resección quirórgica local, con tasas de mortalidad de aproximadamente 1 a 16%. 1 2 3 4 5 Segón información obtenida de la base de datos de reclamos de Medicare, el estudio de una cohorte nacional de más de 7.000 pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía entre 1992 y 1995 reveló tasas más elevadas de mortalidad intrahospitalaria en los hospitales que realizan menos de estas operaciones (<1 pancreatoduodenectomía anual) frente a los hospitales que hacen una gran cantidad de ellas (>5 al aío), (16 frente a 4%, respectivamente, P < 0,01). 1 La resección completa puede rendir tasas de supervivencia a 5 aíos de 18 a 24%, pero el control definitivo sigue siendo por la alta incidencia de recidivas, tanto locales como a distancia. 6 7 8[Grado de comprobación: 3iA] La función que desempeía la terapia posoperatoria (quimioterapia con terapia de quimiorradiación [TQR] o sin ella) en el manejo de esta enfermedad sigue siendo motivo de polémica porque la mayor parte de los datos disponibles sobre ensayos clínicos aleatorizados tienen una potencia estadísticamente insuficiente y proporcionan resultados contradictorios. 9 10 11 12 13

En tres ensayos de fase III antes de 2000 se examinó el posible beneficio para la supervivencia general (SG) de la TQR adyuvante basada en 5-fluorouracilo (5-FU). En un ensayo aleatorizado pequeío realizado en 1985 por el Gastrointestinal Study Group (GITSG), se demostró una mejora significativa pero modesta de la mediana de supervivencia y la supervivencia a largo plazo en comparación con la resección sola cuando se usa un bolo postoperatorio de 5-FU y se administra un ciclo dividido de radiación regional en una dosis de 40 Gy. 9[Grado de comprobación: 1iiA]; 10[Grado de comprobación: 2A] La European Organization for the Research and Treatment of Cancer trató de reproducir los resultados del ensayo del GITSG, pero no pudo confirmar que el uso de la TQR ofrece un beneficio significativo sobre la resección sola. 11[Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en este ensayo se trató a pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares (estos óltimos pueden tener mejor pronóstico). El análisis del subconjunto de pacientes con tumores primarios de páncreas indicó una tendencia hacia una mejor mediana global de SG a los 2 y 5 aíos con terapia adyuvante, en comparación con la cirugía sola (17,1 meses, 37 y 20%, frente a 12,6 meses, 23 y 10%, P = 0,09 para la mediana de supervivencia). En un análisis actualizado de otro ensayo posterior del European Study for Pancreatic Cancer (ESPAC 1), se examinó solo a pacientes asignados estrictamente al azar después de la resección del páncreas a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de 5-FU, TQR con bolo de 5-FU o TQR seguida de quimioterapia adicional). Con un diseío factorial de 2 x 2 notificado, en el momento de una mediana de seguimiento a los 47 meses, se observó un beneficio en la mediana de supervivencia solo para los pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria con 5-FU. No obstante, fue difícil interpretar estos resultados por la alta tasa de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis por separado de cada uno de los cuatro grupos del diseío de 2 x 2. 12 13 14[Grado de comprobación: 1iiA]

El United States Gastrointestinal Intergroup notificó los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de fase III (RTOG-9704) que incluyó a 451 pacientes con cánceres de páncreas resecados que se asignaron a recibir 5-FU posoperatorio por infusión más 5-FU por infusión y radiación simultánea, o gemcitabina adyuvante más 5-FU por infusión y radiación simultánea. 15 Los criterios principales de valoración fueron la SG para todos los pacientes y la SG para los pacientes con cánceres de la cabeza del páncreas. La mediana de SG de los 388 pacientes con tumores en la cabeza del páncreas fue de 20,5 meses en el grupo de gemcitabina frente a 16,9 meses en el grupo de 5-FU; la supervivencia a 3 aíos fue de 31 frente a 22%, respectivamente (P = 0,9; cociente de riesgo instantáneo CRI = 0,82; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,651,03). En la publicación no se informó sobre la SG para todos los pacientes; sin embargo, el cálculo de la mediana de supervivencia extrapolada a partir de la curva de supervivencia presentada, fue de aproximadamente 19 meses para el grupo de gemcitabina y de 17 meses para el grupo de FU-5. 15[Grado de comprobación: 1iiA]

También se notificaron los resultados del ensayo CONKO-001, un ensayo multicéntrico de fase III con 368 pacientes de cáncer de páncreas resecado asignados al azar a seis ciclos de gemcitabina adyuvante o a observación. 16 En contraste con los ensayos anteriores, el criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad (SSE). La mediana de SSE fue de 13,4 meses para el grupo de gemcitabina (IC 95%, 11,415,3) y de 6,9 meses para el grupo de observación (IC 95%, 6,17,8; P < 0,001). Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en la SG entre el grupo de gemcitabina (mediana 22,1 meses, IC 95%, 18,425,8) y el grupo de control (mediana 20,2 meses, IC 95%, 1723,4). 16[Grado de comprobación: 1iiDii] En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology en 2008, los investigadores, con el mayor tiempo de seguimiento, informaron sobre una mejoría significativa en la SG que favoreció a la gemcitabina (mediana de supervivencia 22,8 meses contra 20,2 meses, P = 0,005; supervivencia a 5 aíos de 21 contra 9%). 17

El ensayo ESPAC-3 (NCT00058201) asignó de manera aleatorizada a 1,088 pacientes que se habían sometido a un resecado macroscópico completo ya sea por 6 meses con FU-5 (425 mg/m2) y ácido fólico (20 mg/m2) durante el 1.º, 8.º y 15.º día cada 28 días. 18 La mediana de SG fue de 23,0 meses (IC 95%, 21,1 25,0) para los pacientes tratados con FU-5 más ácido folínico y 23,6 meses (IC 95%, 21,426,4) para aquellos tratados con gemcitabina (IC 95%, 21.1 25.0) para los pacientes tratados con FU-5 más ácido fólico y 23,6 meses (IC 95%, 21,426,4) para aquellos tratados con gemcitabina (CRI = 0,94, IC 95%, 0,811,08, P = 0,39). 18[Grado de comprobación: 1iiA]

Se justifica la realización de ensayos adicionales para determinar la terapia adyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Resección radical del páncreas:
    • Procedimiento Whipple (resección pancreatoduodenal).
    • Pancreatectomía total, cuando sea necesaria, para obtener márgenes adecuados.
    • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas. 19 20

  2. Resecado pancreático radical con quimioterapia posoperatoria (gemcitabina o FU-5 o ácido folínico). 18
  3. Resección radical del páncreas, con quimioterapia con FU-5 y radioterapia posoperatorias. 9 10 11 12 13

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  1. Gemcitabina y capecitabina (ESPAC-4).
  2. Gemcitabina y erlotinib (CONKO-005).
  3. Gemcitabina y erlotinib con quimiorradiación con base en la capecitabina o sin esta (RTOG-0848).
  4. Quimioterapia preoperatoria o radioterapia.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar los términos en inglés stage I pancreatic cancer y stage II pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN, et al.: Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery 125 (3): 250-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5): 430-5; discussion 435-8, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 7 (4): 312-23, 2001 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  4. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 136 (4): 391-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4 (6): 567-79, 2000 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  6. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 161 (1): 120-4; discussion 124-5, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987. [PUBMED Abstract]
  10. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985. [PUBMED Abstract]
  11. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004. [PUBMED Abstract]
  15. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007. [PUBMED Abstract]
  17. Neuhaus P, Riess H, Post S, et al.: CONKO-001: final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients with resected pancreatic cancer (PC). [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-LBA4504, 2008. [PUBMED Abstract]
  18. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al.: Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA 304 (10): 1073-81, 2010. [PUBMED Abstract]
  19. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992. [PUBMED Abstract]
  20. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996. [PUBMED Abstract]


Cáncer de páncreas en estadio III

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Los pacientes de cáncer de páncreas en estadio III tienen tumores técnicamente irresecables a causa de la presión o la invasión del tumor por los vasos locales. Estos pacientes se pueden beneficiar con el alivio de la obstrucción biliar por medios endoscópicos, quirórgicos o radiológicos. 1 Una proporción significativa de pacientes, la cual se acerca al tercio de todos los pacientes con cáncer del páncreas, presentará estadio lll o enfermedad local avanzada. Mientras que el cáncer pancreático en estadio lll y lV son incurables la evolución del estadio lll (local avanzado) podría ser diferente de la enfermedad en estadio lV. Una serie de autopsias mostró que el 30% de los pacientes que presentaron enfermedad en estadio lll murieron sin constancia de enfermedad metastásica a distancia. 2[Grado de comprobación: 1iiA] Por tanto, los investigadores se ven indecisos ante la pregunta de si la quimiorradiación para los pacientes con enfermedad en estadio lll vale la pena.


Cuadro 5. Estudios aleatorizados en estadio lll del cáncer pancreático: mediana de supervivencia

P valor = valor probable; XRT = rayos X o radioterapia.
Ensayo  Régimen  Quimiorradiación  Radiación sola  Quimioterapia sola  Valor de P  
Pre-2000   
GITSG  Radiación sola contra FU-5/60 Gy XRT  40 semanas  20 semanas    <0,01 
ECOG  Radiación contra FU-5, mitomicina C/59 Gy XRT  8,4 meses  7,1 meses    0,16 
Post-2000   
FFCD   GEM contra GEM, cisplatino, 60 Gy XRT  8,6 meses    13 meses  0,03 
ECOG  GEM contra GEM/50,4 Gy XRT  11,1 meses    9,2 meses  0,017 
FU 5 = fluorouracilo-5; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; FFCD = Fédération Francophone de Cancérologie Digestive; GEM = gemcitabina; GITSG = Gastrointestinal Tumor Study Group; Gy = gray (unidad de absorción de radiación de la radiación ionizante);  

Previo al aío 2000, varios ensayos en fase lll evaluaron el tratamiento de modalidad combinada contra la radioterapia sola. Antes del uso de la gemcitabina para pacientes de cáncer de páncreas local avanzado o metastásico, los investigadores del GITSG asignaron al azar a 106 pacientes de adenocarcinoma de páncreas local avanzado a recibir 60 Gy de radioterapia de haz externo (RHE) sola o a 40 o 60 Gy de RHE simultáneamente con un bolo de fluorouracilo (FU-5). 3[Grado de comprobación: 1iiA] El estudio se suspendió temprano cuando se encontró que los grupos de terapia de quimiorradiación obtenían una mejor eficacia. La supervivencia a 1 aío fue de 11% en los pacientes que recibieron RHE sola en comparación con 38% en los pacientes que recibieron 40 Gy de quimiorradiación y 36% en pacientes que recibieron 60 Gy de quimiorradiación. Después de inscribir a 88 pacientes más en los grupos de modalidad combinada, hubo una tendencia hacia una mejora de la supervivencia con 60 Gy de RHE más FU-5, pero la diferencia en cuanto al tiempo hasta el avance y supervivencia general (SG) no fue estadísticamente significativo cuando se la comparó con el grupo de 40 Gy. 7 Por el contrario, los investigadores del ECOG asignaron al azar a 114 pacientes a recibir radioterapia (59,4 Gy) sola o con una infusión simultánea de FU-5 (1.000 mg/m2 diarios los días 2 a 5 y los días 28 a 31) más mitomicina (10 mg/m2 el día 2); no se encontraron diferencias en la SG entre los dos grupos. 4

Tan pronto quedó claro que la radioterapia sola resultaba inadecuada como tratamiento, los investigadores evaluaron abordajes de modalidad combinada contra la quimioterapia sola. Los investigadores de la FFCD-SFRO asignaron de forma aleatorizada a 119 pacientes a la quimiorradioterapia de inducción (60 Gy en fracciones de 2 Gy con 300 mg/m2 por día de infusiones continuas con FU-5 del 1.º al 5.º día por 6 semanas y 20 mg/m2 por día de cisplatino del 1.º al 5.º día durante la 1.º y la 5.º semana) o inducción a la gemcitabina (1,000 mg/m2 semanalmente durante 7 semanas). 8[Grado de comprobación: 1iiA] A ambos grupos se les administró gemcitabina de mantenimiento hasta que se suspendió por evolución de la enfermedad o interrupción del tratamiento como resultado de la toxicidad. La mediana de supervivencia fue superior el grupo bajo gemcitabina (13 contra 8,6 meses, P = 0,03).

Las toxicidades no hematológicas de grado 3 a 4 (principalmente gastrointestinales) fueron significativamente más comunes en el grupo bajo quimiorradiación (44 contra 18%, P = 0,004) y menos pacientes llegaron a completar al menos 75% de la terapia de inducción (42 contra 73%). Sin embargo, el beneficio de supervivencia persistió en un análisis por cada protocolo de pacientes que recibían por lo menos 75% de tratamiento planificado. Notablemente, la intensidad de la dosis de gemcitabina de mantenimiento fue significativamente menor en el grupo de quimiorradiación debido a una mayor incidencia de toxicidades hematológicas de grado 3 a 4 (71 contra 27%, P = 0,0001). Como resultado de este estudio, ya no se favorece la quimioterapia de inducción.

Los resultados del estudio FFCD contrasta con los resultados de un estudio del ECOG donde los investigadores asignaron al azar a 74 pacientes ya sea a la gemcitabina sola o gemcitabina con radiación seguida de gemcitabina. 6 Es de notar que dicho estudio se clausuró temprano por falta de quórum. La meta principal fue la supervivencia, que consistió de 9,2 meses (IC 95%, 7,911,4 meses) y 11,1 meses (IC 95%, 7,615,5 meses) para la quimioterapia y el tratamiento de modalidad combinada, respectivamente (de un solo lado P = 0,017 mediante prueba estratificada de orden logarítmico). La toxicidad de grado 4 y 5 fue mayor en el grupo de quimiorradiación que en el grupo de quimioterapia (41 contra 9%).

Dado el aumento en la toxicidad que representa la quimiorradioterapia y la aparición temprana de enfermedad metastásica en un gran porcentaje de pacientes con cáncer pancreático en estadio lll, los investigadores están en bósqueda de una estrategia para seleccionar pacientes con enfermedad localizada para administrarle quimiorradiación. Con esta estrategia, los pacientes seleccionados presentan ausencia de enfermedad evolutiva local o sistémica luego de varios meses de quimioterapia. Un análisis retrospectivo con 181 pacientes participantes en estudios prospectivos GERCOR en fase ll y fase lll reveló que el 29% de los pacientes presentaron enfermedad metastásica luego de tres meses de quimioterapia con base en la gemcitabina. Para el restante 71%, la mediana de SG fue significativamente mayor entre los pacientes tratados con quimiorradiación en comparación con la quimioterapia adicional (15.0 meses contra 11,7 meses, P = 0,0009). 9[Grado de comprobación: 3iiiA] Tomando en cuenta ambos estudios, el FFCD y el GERCOR estos sustentan el uso de quimioterapia con base en la gemcitabina por lo menos por tres meses, seguido de quimiorradiación ante la ausencia de enfermedad metastásica. Este enfoque está aón por ser validado en un ensayo prospectivo en fase lll.

Opciones quimioterapéuticas

La gemcitabina mostró actividad en los pacientes de cáncer de páncreas y es una sustancia paliativa ótil. 10 11[Grado de comprobación: 1iiA] 12 En un ensayo de fase III en el que se comparó la gemcitabina con FU-5 como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico, se notificó una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 aío fue 18% con gemcitabina y de 2% con FU-5, P = 0,003). 11[Grado de comprobación: 1iiA]

El National Cancer Institute of Canada llevó a cabo un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con la combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/día) en pacientes con carcinoma de páncreas metastásico avanzado. Estos indicaron que la adición de erlotinib prolongó modestamente la supervivencia cuando se lo combinó con gemcitabina sola (cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; intervalo de confianza [IC] 95%, P = 0,038) 13 Las tasas correspondientes de la mediana de supervivencia y la supervivencia a 1 aío para los pacientes que recibieron erlotinib o placebo fueron de 6,2 meses y 5,9 meses y de 23 y 17%, respectivamente. 13[Grado de comprobación: 1iiA]

Muchos estudios en fase lll evaluaron un régimen combinado ya sea con un análogo del platino (cisplatino o oxaliplatino) o fluoropirimidina contra la gemcitabina como monoterapia. 14 15 Ni uno solo de estos ensayos en fase lll mostraron una ventaja estadísticamente significativa que favorezca el uso de quimioterapia combinada como tratamiento de primera línea para el cáncer pancreático metastásico.

Un ensayo multicéntrico en estadio ll-lll incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma pancreático metastásico con un puntaje del estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0 a 1. 16 Los pacientes se asignaron de forma aleatorizada para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2], y fluorouracilo [400 mg/m2] administrado como bolo y seguido de 2400 mg/m2 administrado durante 46-horas de infusión continua, cada 2 semanas) o gemcitabina (1000 mg/m2 semanalmente durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente durante 3 de 4 semanas). La mediana de SG fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (CRI de defunción = 0,57; IC 95%, 0,450,73; P < 0,001). 16[Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de supervivencia sin progreso fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRI de evolución de la enfermedad = 0,47; IC 95%, 0,370,59; P < 0,001). La tasa de respuesta objetiva fue de 31.6% en el grupo de FOLFIRINOX contra 9,4% en el grupo de gemcitabina (P < 0,001). FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4% de los pacientes en este grupo presentaron neutropenia febril. Al cabo de 6 meses, 31% de los pacientes en el grupo de FOLFIRINOX presentó una degradación definitiva en la calidad de vida contra 66% en el grupo de gemcitabina (CRI = 0,47; IC 95%, 0,300,70; P < 0,001). Por tanto, FOLFIRINOX se considera la opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer pancreático avanzado.

La quimioterapia de segunda línea podría ser beneficiosa luego de presentarse una evolución de la enfermedad durante un régimen con base en la gemcitabina. Los investigadores del CONKO-003 asignaron a los pacientes de manera aleatorizada a un tratamiento de segunda línea ya sea a un régimen de FU-5, leucovorina y oxaliplatino (Régimen OFF) o el mejor cuidado de apoyo (MCA). 17 18 El régimen de OFF consistió de ácido folínico (200 mg/m2) seguido de 5-FU (2 g/m2 [24 horas] en los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 en los días 8 y 22). Luego de un descanso de tres semanas, el siguiente ciclo comenzó en el día 43. El ensayo se suspendió temprano debido a falta de quórum y solo 46 pacientes fueron asignados de manera aleatorizada ya sea el régimen OFF o MCA. La mediana de supervivencia con el tratamiento de segunda línea fue 4,82 meses (IC 95%, 4,295,35) para el tratamiento con el régimen OFF y 2,30 meses (IC 95%; 1,762,83) con la MCA solamente (CRI = 0,45; IC 95%, 0,240,83). 18[Grado de comprobación: 3iA] La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina/FU-5, leucovorina y oxaliplatino o GEM-OFF y 7,90 meses para gemcitabina/mejor cuidado de apoyo o GEM-MCA. La suspensión temprana del estudio y el nómero reducido de pacientes hicieron aparecer los valores P un tanto erróneos. Por tanto, la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF podría estar relacionada con una mejoría en la supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Anastomosis quirórgica biliar o gástrica, colocación percutánea de un implante radiológico biliar o colocación endoscópica de un implante biliar como medidas paliativas. 19 20
  2. Quimioterapia con gemcitabina.
  3. Quimiorradiación seguida de quimioterapia, gemcitabina y erlotinib o FOLFIRINOX.
  4. Quimioterapia seguida de quimiorradiación para pacientes sin enfermedad metastásica.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  1. Para pacientes con tumores técnicamente irresecables, participación en ensayos clínicos que evalóen sustancias nuevas en combinación con quimioterapia o terapia de quimiorradiación (un ejemplo es el ensayo RTOG-PA-0020).
  2. Radioterapia intraoperatoria o implantación de fuentes radiactivas. 21 22


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage III pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Sohn T

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