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Información general sobre los tumores del cerebro y la médula espinal en niíos
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Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de los niíos y los adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. 1 Los niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento atento porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del tratamiento. Para obtener información específica acerca de la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en los niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez.
Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tumor sólido más comón de la niíez. Los tumores cerebrales se clasifican segón su histología, pero la localización del tumor y el grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación tumoral, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica.
Los tumores del sistema nervioso central primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tumor sólido más comón de la niíez. Cada aío, se diagnostican entre 2.500 y 3.500 niíos en los Estados Unidos.
References:
- Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
Clasificación de los tumores del sistema nervioso central
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La clasificación de los tumores del sistema nervioso central (SNC) en niíos se basa en su histología y localización. 1 Los tumores se categorizan clásicamente como infratentoriales, supratentoriales, paraselares o espinales. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, así como las mediciones de la actividad mitótica; esto probablemente altere la clasificación y la nomenclatura en el futuro.
Los tumores primarios de la médula espinal comprenden aproximadamente de 1 a 2% de todos los tumores de SNC infantiles. La clasificación de los tumores de la médula espinal se basa en las características histopatológicas del tumor y no difiere de la clasificación de los tumores cerebrales primarios de la niíez. 2 3 4
Los tumores infratentoriales (fosa posterior) incluyen los siguientes:
- Astrocitomas cerebelares (principalmente pilocíticos, pero también fibrilares y, con menor frecuencia, de grado alto).
- Meduloblastomas (clásicos, desmoplásicos/nodulares, de nodularidad extensa, anaplásicos o de células grandes) y variantes.
- Ependimomas (celulares, papilares, de células claras, tanicíticos o anaplásicos).
- Gliomas del tronco encefálico (normalmente, gliomas pontinos intrínsecos o tumores intrínsecos difusos de grado alto que se diagnostican por neurorradiografía sin biopsia; por lo general, los tumores focales, tectales y exofíticos cérvico medulares son de grado bajo).
- Tumores teratoideos/rabdoideos atípicos.
- Tumores del plexo coroideo (papilomas y carcinomas).
- Tumores glioneuronales del cuarto ventrículo que forman rosetas.
Los tumores supratentoriales son los siguientes:
- Astrocitomas de hemisferio cerebral de grado bajo (astrocitomas de grado I [pilocíticos] o astrocitomas de grado II [difusos]).
- Astrocitomas de grado alto o malignos (astrocitomas anaplásicos y glioblastoma [de grado III o de grado IV]).
- Gliomas mixtos (de grado bajo o alto).
- Oligodendrogliomas (de grado bajo o alto).
- Tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) (neuroblastomas cerebrales, pineoblastomas y ependimoblastomas).
- Tumores teratoideos/rabdoideos atípicos.
- Ependimomas (celulares o anaplásicos).
- Meningiomas.
- Tumores del plexo coroideo (papilomas y carcinomas).
- Tumores de la región pineal (pineocitomas, pineoblastomas, tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia y tumores papilares de la región pineal).
- Tumores neuronales y tumores gliales mixtos neuronales (gangliogliomas, astrocitoma/gangliogliomas desmoplásicos infantiles, tumores neuroepiteliales disembrioplásicos, tumores subependimarios de células gigantes, xantoastrocitomas pleomórficos y tumores glioneuronales papilares).
- Metástasis (poco frecuentes) de neoplasias malignas extraneurales.
Los tumores paraselares son los siguientes:
- Craneofaringiomas.
Astrocitomas diencefálicos (tumores centrales que comprometen el quiasma, el hipotálamo o el tálamo), que son generalmente de grado bajo (incluso los astrocitomas de grado I [pilocíticos] o de grado II [difusos]).
- Tumores de las células germinales (germinomas o tumores no germinomatosos).
Los tumores de la médula espinal incluyen los siguientes:
- Astrocitomas de hemisferio cerebral de grado bajo (astrocitomas grado I [pilocíticos] o astrocitomas grado II [difusos]).
- Astrocitomas de grado alto o malignos (astrocitomas anaplásicos y glioblastomas [grado III o grado IV]).
- Gangliogliomas.
- Ependimomas (a menudo mixopapilares).
References:
- Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007. [PUBMED Abstract]
- Constantini S, Miller DC, Allen JC, et al.: Radical excision of intramedullary spinal cord tumors: surgical morbidity and long-term follow-up evaluation in 164 children and young adults. J Neurosurg 93 (2 Suppl): 183-93, 2000. [PUBMED Abstract]
- Bouffet E, Pierre-Kahn A, Marchal JC, et al.: Prognostic factors in pediatric spinal cord astrocytoma. Cancer 83 (11): 2391-9, 1998. [PUBMED Abstract]
- Hardison HH, Packer RJ, Rorke LB, et al.: Outcome of children with primary intramedullary spinal cord tumors. Childs Nerv Syst 3 (2): 89-92, 1987. [PUBMED Abstract]
Abordaje general para la atención de niíos con tumores del cerebro y la médula espinal
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Entre los conceptos generales importantes que deberán entender quienes tratan y atienden a un niío con un tumor cerebral o de la médula espinal, se encuentran los siguientes:
- Todavía no se conoce la causa de la mayoría de los tumores cerebrales infantiles. 1
- Solo se puede seleccionar la terapia apropiada si se hace un diagnóstico correcto y se determina con precisión el estadio de la enfermedad.
- Los niíos con tumores primarios del cerebro o la médula espinal constituyen un reto terapéutico importante. Por lo tanto, para obtener resultados terapéuticos óptimos son necesarios los esfuerzos coordinados de especialistas en tales áreas de la pediatría como neurocirugía, neuropatología, radiooncología, oncología pediátrica, neurooncología, neurología, rehabilitación, neurorradiología, endocrinología y psicología, que tengan pericia especial sobre el cuidado de pacientes con estas enfermedades. 2 3 Por ejemplo, la radioterapia de los tumores cerebrales pediátricos tiene grandes exigencias técnicas y se debe administrar en centros con experiencia en esta área.
- Todavía no se determinó el régimen de tratamiento óptimo para la mayoría de los tumores del cerebro y la médula espinal en niíos. Los niíos que tienen tumores del cerebro y la médula espinal se deben considerar para participar en un ensayo clínico cuando esté disponible un estudio apropiado. Tales ensayos clínicos se están llevando a cabo en el seno de instituciones y grupos cooperativos. La supervivencia del cáncer infantil ha avanzado como resultado de los ensayos clínicos que intentaron mejorar el mejor tratamiento disponible que se acepta actualmente como estándar. Los ensayos clínicos se diseían para comparar un tratamiento nuevo con un tratamiento que actualmente se acepta como estándar. Esta comparación se debe realizar mediante un estudio aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de los resultados con los que se obtuvieron previamente con el tratamiento existente. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
- Si bien más de 70% de los niíos a quienes se les diagnostican tumores cerebrales sobrevivirán más de 5 aíos a partir del diagnóstico, las tasas de supervivencia varían ampliamente segón el tipo y estadio del tumor. Son comunes las secuelas a largo plazo relacionadas con la presencia inicial del tumor y el tratamiento posterior. 4 5 6Frecuentemente, se observan efectos debilitantes sobre el crecimiento y el desarrollo neurológico después de la radioterapia, especialmente en los niíos más pequeíos. 7 8 9 Se han diagnosticado cada vez más tumores secundarios en sobrevivientes a largo plazo. 10 Por esta razón, está en estudio el papel de la quimioterapia para permitir una demora o reducción de la administración de la radioterapia; los resultados preliminares indican que se puede usar la quimioterapia para demorar, limitar y, en algunos casos, obviar la necesidad de administrar radioterapia a niíos con lesiones benignas o malignas. 11 12 13 El tratamiento a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un abordaje multidisciplinario.
Para obtener mayor información sobre los posible efectos a largo plazo o tardíos, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez. .
- La American Academy of Pediatrics formuló pautas para los centros de cáncer pediátrico y su papel en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer. 14
References:
- Fisher JL, Schwartzbaum JA, Wrensch M, et al.: Epidemiology of brain tumors. Neurol Clin 25 (4): 867-90, vii, 2007. [PUBMED Abstract]
- Blaney SM, Kun LE, Hunter J, et al.: Tumors of the central nervous system. In: Pizzo P, Poplack D: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, pp 786-864. [PUBMED Abstract]
- Pollack IF: Brain tumors in children. N Engl J Med 331 (22): 1500-7, 1994. [PUBMED Abstract]
- Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
- Reimers TS, Mortensen EL, Nysom K, et al.: Health-related quality of life in long-term survivors of childhood brain tumors. Pediatr Blood Cancer 53 (6): 1086-91, 2009. [PUBMED Abstract]
- Iuvone L, Peruzzi L, Colosimo C, et al.: Pretreatment neuropsychological deficits in children with brain tumors. Neuro Oncol 13 (5): 517-24, 2011. [PUBMED Abstract]
- Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001. [PUBMED Abstract]
- Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994. [PUBMED Abstract]
- Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, et al.: Improved survival with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg 74 (3): 433-40, 1991. [PUBMED Abstract]
- Jenkin D: Long-term survival of children with brain tumors. Oncology (Huntingt) 10 (5): 715-9; discussion 720, 722, 728, 1996. [PUBMED Abstract]
- Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
- Packer RJ, Lange B, Ater J, et al.: Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol 11 (5): 850-6, 1993. [PUBMED Abstract]
- Mason WP, Grovas A, Halpern S, et al.: Intensive chemotherapy and bone marrow rescue for young children with newly diagnosed malignant brain tumors. J Clin Oncol 16 (1): 210-21, 1998. [PUBMED Abstract]
- Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios y el tratamiento de los tumores cerebrales infantiles recién diagnosticados y recidivantes
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No hay un sistema de estadificación de los tumores cerebrales infantiles uniformemente aceptado. Estos tumores se clasifican y tratan de acuerdo con su histología y localización en el cerebro (Cuadro 1).
| Tipo de tumor | Subtipo patológico | Estadificación y tratamiento de la enfermedad recién diagnosticada y recidivante |
| Astrocitomas y otros tumores de origen glial | ||
| -- Astrocitomas de grado bajo | Astrocitoma fibrilar difuso | Tratamiento de los astrocitomas infantiles |
| Astrocitoma gemistocítico | ||
| Oligoastrocitoma | ||
| Oligodendroglioma | ||
| Astrocitoma pilocítico | ||
| Astrocitoma pilomixoide | ||
| Xantoastrocitoma pleomórfico | ||
| Astrocitoma protoplasmático | ||
| Astrocitoma subependimario de células gigantes | ||
| -- Astrocitomas de grado alto | Astrocitoma anaplásico | Tratamiento de los astrocitomas infantiles |
| Oligoastrocitoma anaplásico | ||
| Oligodendroglioma anaplásico | ||
| Glioblastoma de células gigantes | ||
| Glioblastoma | ||
| Gliomatosis cerebral | ||
| Gliosarcoma | ||
| Glioma del tronco encefálico | ||
| Gliomas pontinos intrínsecos difusos | Tratamiento del glioma del tronco encefálico infantil | |
| Gliomas del tronco encefálico focales o de grado bajo | ||
| Tumores embrionarios del SNC | ||
| -- Meduloblastoma | Anaplásico | Tratamiento de los tumores embrionarios del SNC infantil |
| Clásico | ||
| Desmoplásico/nodular | ||
| De células grandes | ||
| Meduloblastoma con nodularidad extensa | ||
| -- Tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) del SNC | Ganglioneuroblastoma del SNC | |
| Neuroblastoma del SNC | ||
| Ependimoblastoma | ||
| Meduloepitelioma | ||
| -- Tumores de la región pineal | Tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia | |
| Pineoblastoma | ||
| Pineocitoma | ||
| Tumor papilar de la región pineal | ||
| -- Tumor teratoideo/rabdoideo atípico del SNC | Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoideo atípico del SNC infantil | |
| Tumores de células germinales del SNC | ||
| -- Germinomas | ||
| -- Teratomas | Teratomas inmaduros | |
| Teratomas maduros | ||
| Teratomas con transformación maligna | ||
| -- Tumores de células germinales no germinomatosos | Coriocarcinoma | |
| Carcinoma embrionario | ||
| Tumores mixtos de células germinales | ||
| Tumor del saco vitelino | ||
| Craneofaringioma | Tratamiento del craneofaringioma infantil | |
| Ependimoma | Tratamiento del ependimoma infantil | |
| Tumores del plexo coroideo | ||
| SNC = sistema nervioso central | ||
La recidiva es comón tanto de los tumores cerebrales infantiles de grado bajo y malignos, y se puede presentar muchos aíos después del tratamiento inicial. 1 La enfermedad se puede presentar en el sitio del tumor primario o, especialmente en el caso de los tumores malignos, en sitios no contiguos del sistema nervioso central (SNC). La recaída sistémica es poco comón, pero puede ocurrir. En el momento de la recidiva, puede ser necesaria una evaluación completa del grado de la recidiva de los tumores malignos y, a veces, de lesiones de grado más bajo. Para confirmar la recaída, pueden ser necesarias una biopsia o una cirugía para una nueva resección. Otras entidades, tales como un tumor secundario y el tratamiento de la necrosis cerebral relacionada, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. La necesidad de una intervención quirórgica se debe individualizar en función del tipo del tumor inicial, el tiempo transcurrido entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión, y el cuadro clínico.
Para pacientes seleccionados, se puede disponer de ensayos terapéuticos de fase temprana en las instituciones de fase I del Children's Oncology Group, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades.
References:
- Jenkin D, Greenberg M, Hoffman H, et al.: Brain tumors in children: long-term survival after radiation treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (3): 445-51, 1995. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estados y el tratamiento de los tumores de la médula espinal infantil recién diagnosticados o recidivantes
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No hay un sistema de estadificación uniformemente aceptado para los tumores de la médula espinal infantil. Estos tumores se clasifican y tratan de acuerdo con su localización en la médula espinal y su histología. Para mayor información sobre la estadificación y el tratamiento de los tumores de la médula espinal infantil recién diagnosticados o recidivantes, consultar uno de los siguientes sumarios del PDQ®:
- Tratamiento de los astrocitomas infantiles.
- Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.
- Tratamiento del ependimoma infantil.
En general, en el momento de la recidiva, los tumores gliales de la médula espinal de grado bajo se pueden tratar con una nueva resección con el uso de radioterapia o sin esta. Los tumores recidivantes de grado bajo o grado alto que no se pueden someter a una nueva resección se pueden tratar en el marco de protocolos diseíados para tumores cerebrales histológicamente similares.
Modificaciones a este sumario (05/18/2012)
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Los sumarios del PDQ® con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Abordaje general para la atención de niíos con tumores del cerebro y la médula espinal
Se aíadió Iuvone et al. como referencia 6.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ®, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ® que mantienen los sumarios del PDQ®, consultar en Información sobre este sumario del PDQ® y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).
Información sobre este sumario del PDQ®
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Este sumario del PDQ® con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal en niíos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ® revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.
Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:
- discutirse en una reunión,
- citarse incluyendo el texto, o
- sustituir o actualizar un artículo ya citado.
Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalóan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal infantil son:
- Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
- Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
- Roger J. Packer, MD (Children's National Medical Center)
- Malcolm Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.
Grados de comprobación científica
Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ® utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.
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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ® es el siguiente:
National Cancer Institute: PDQ® Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. íltima actualización: Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ®. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ® se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como estándar o bajo evaluación clínica. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov. En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación. Llame al 1-800-4-CANCER Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas. Escríbanos Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección: Busque en el portal de Internet del NCI El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una bósqueda rápida, use la casilla de bósqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las Mejores Opciones, páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca. Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer. Publicaciones El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el póblico en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237). Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
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