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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Cáncer de pulmón de células pequeías: Tratamiento (PDQ®)
National Cancer Institute
Last Modified: April 9, 2012

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Información general sobre el cáncer de pulmón de células pequeías

Back Up

El cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP) constituye aproximadamente 15% de los carcinomas broncogénicos.

En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los pacientes de CPCP presentarán tumores confinados al hemitórax donde se originó, el mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. A estos pacientes se les designa como portadores de enfermedad limitada (EL). 1 Se dice que los pacientes con tumores que se han diseminado más allá del área supraclavicular presentan enfermedad en estadio diseminado (ED).

El CPCP responde mejor ante la quimioterapia y la radioterapia que los cánceres de pulmón con otros tipos de células, sin embargo, la cura resulta difícil de lograr debido a que el CPCNP cuenta con una mayor tendencia a la diseminación al momento del diagnóstico.


Incidencia y mortalidad

Las tasa de incidencia y mortalidad general del CPCP en los Estados Unidos ha disminuido durante las óltimas décadas. 2

Cálculo del nómero estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCP y cáncer de pulmón de células no pequeías [CPCNP] combinados) en los Estados Unidos en 2012: 3

  • Casos nuevos: 226,160.
  • Defunción: 160,340.


Características clínicas

El cáncer de pulmón podría presentar síntomas o se puede encontrar incidentalmente mediante imaginología de pecho. Los síntomas y signos podrían ser el resultado de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de las estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o por fenómenos paraneoplásico. El síntoma más comón en el momento de presentación es una tos que empeora, falta de aliento y disnea. Otros síntomas podrían ser los siguientes:

  • Dolor de pecho.
  • Ronquera.
  • Malestar generalizado.
  • Anorexia.
  • Pérdida de peso.
  • Hemoptisis.

Los síntomas pueden ser el resultado de invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes, como compresión que compromete el esófago causando disfagia, compresión que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera o compresión que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Podría haber presencia de metástasis a distancia e incluir defectos neurológicos o cambios en la personalidad a causas de metástasis cerebral o dolor por metástasis ósea.

Muy pocas veces, los pacientes de CPCP podrían presentar signos y síntomas de uno de los siguientes síndromes paraneoplásicos:

  • Secreción inapropiada de hormona antidiurética.
  • Síndrome de Cushing por la secreción de la hormona adrenocorticotrópica.
  • Degeneración cerebelar paraneoplásica.
  • Síndrome miasténico de Lambert-Eaton. 2

Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobular, neumonía que aón no se resuelve, o signos de enfermedad relacionada como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


Diagnóstico

Las opciones de tratamiento de un paciente están determinadas por la histología, estadio, salud general y comorbilidades del paciente. Las investigaciones sobre un paciente donde se presume CPCP se enfocan en la confirmación del diagnóstico y en determinar la diseminación de la enfermedad.

Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cáncer incluye los siguientes:

  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Evaluaciones rutinarias de laboratorio .
  • Radiografías pectorales.
  • Exploraciones pectorales por tomografía computarizada con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.

Antes de que un paciente comience el tratamiento para cáncer de pulmón, un patólogo experto en cáncer de pulmón debe revisar las muestras patológicas. Esto resulta de suma importancia ya que el CPCP, responde bien ante la quimioterapia y por lo general no se trata de forma quirórgica, podría confundirse ante el examen microscópico con el CPCNP. 4 Entre las técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación están la inmunohistoquímica y la microscopía de electrón, pero la mayoría de los tumores se pueden clasificar mediante criterios microscópicos ligeros.

Para mayor información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación de la estadificación en la sección de este sumario Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células pequeías.


Pronóstico y supervivencia

Independientemente del estadio, el pronóstico actual para los pacientes con CPCP es insatisfactorio a pesar de las mejorías en el diagnóstico y tratamiento que se han hecho durante los óltimos 25 aíos. Sin tratamiento, el CPCP tiene uno de cursos clínicos más dinámicos que cualquier otro tipo de tumor pulmonar, con una mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de 2 a 4 meses. Casi 10% de la población total de pacientes con CPCP permanece sin la enfermedad durante 2 aíos a partir del tratamiento el cual es el lapso en que aparecen la mayoría de las recidivas. Aón estos pacientes, sin embargo, están en riesgo de morir tanto de cáncer de células pequeías como no pequeías. 5 La supervivencia general a 5 aíos es 5 a 10%. 1 5 6 7

Un factor de pronóstico importante para el CPCP es la diseminación de la enfermedad. Los pacientes con EL tienen un mejor pronóstico que los pacientes con ED, En los pacientes con EL, se ha informado que con las actuales formas de tratamiento, la mediana de supervivencia es de 16 a 24 meses y la supervivencia a 5 aíos es de 14%. 1 6 8 9 Los pacientes con diagnóstico de EL que fuman deben alentarse a que dejen de fumar antes de comenzar un tratamiento de modalidad combinada debido a que el continuar fumando puede comprometer la supervivencia. 10

Se ha visto una mejoría en los pacientes con EL en cuanto a la supervivencia a largo plazo con la modalidad de tratamiento combinado. 9 11[Grado de comprobación: 1iiA] Aunque se ha observado una supervivencia a largo plazo entre los pacientes que se someten ya sea a cirugía o quimioterapia solamente, la combinación de quimioterapia y radioterapia torácica (RTT) es lo que se considera el estándar de tratamiento. 12 El aíadir RTT aumenta la supervivencia absoluta en aproximadamente 5% sobre la quimioterapia sola. 11 13 El momento óptimo para la RTT en relación a la quimioterapia ya ha sido evaluado en ensayos móltiples y metaanálisis donde el peso de las pruebas indica un beneficio pequeío con el uso de TRT a tiempo. 1 14 15[Grado de comprobación: 1iiA]

En los pacientes con ED, se informa de una mediana de supervivencia de 6 a 12 meses con el tratamiento actualmente disponible, pero es poco comón observar una supervivencia a largo plazo sin enfermedad.

La radiación profiláctica craneal previene la recidiva del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia en pacientes que han respondido totalmente ante la quimiorradiación. 16 17[Grado de comprobación: 1iiA]

En todos los pacientes de este tipo de cáncer se puede considerar apropiado su inclusión en ensayos clínicos en el momento del diagnóstico. En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

References:

  1. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al.: Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 24 (28): 4539-44, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
  4. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al.: Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 340 (4): 265-71, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Jínne PA, Freidlin B, Saxman S, et al.: Twenty-five years of clinical research for patients with limited-stage small cell lung carcinoma in North America. Cancer 95 (7): 1528-38, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Videtic GM, Stitt LW, Dar AR, et al.: Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival. J Clin Oncol 21 (8): 1544-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992. [PUBMED Abstract]
  12. Chandra V, Allen MS, Nichols FC 3rd, et al.: The role of pulmonary resection in small cell lung cancer. Mayo Clin Proc 81 (5): 619-24, 2006. [PUBMED Abstract]
  13. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Perry MC, Eaton WL, Propert KJ, et al.: Chemotherapy with or without radiation therapy in limited small-cell carcinoma of the lung. N Engl J Med 316 (15): 912-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  15. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al.: Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 20 (14): 3054-60, 2002. [PUBMED Abstract]
  16. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al.: Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341 (7): 476-84, 1999. [PUBMED Abstract]
  17. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007. [PUBMED Abstract]


Clasificación celular del cáncer de pulmón de células pequeías

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Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP), un patólogo oncólogo experto debe revisar las muestras patológicas.


Clasificación patológica

Entre la clasificación actual de subtipos de CPCP tenemos los siguientes: 1

  • Carcinoma de células pequeías.
  • Carcinoma de células pequeías combinado (es decir, CPCP combinado con componentes neoplásicos escamosos o glandulares).

El CPCP que surge de las células endocrinas forma un extremo del espectro de los carcinomas neuroendocrinos de pulmón.

Los tumores neuroendocrinos incluyen los siguientes:

  • Carcinoide típico de grado bajo.
  • Carcinoide atípico de grado intermedio.
  • Tumores neuroendocrinos de grado alto que incluyen al carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG) y el CPCP.

Debido a las diferencias en el comportamiento clínico, tratamiento y epidemiología, estos tumores se clasifican de forma separada en la clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la clasificación de la OMS, no se retuvo la variante de CPCP llamada carcinoma mixto de células pequeías y células grandes. Más bien, el CPCP ahora se describe con una sola variante, CPCP combinado, cuando por lo menos 10% de la masa tumoral está relacionada con un componente de células no pequeías.

El CPCP se presenta como una proliferación de células pequeías con las siguientes características morfológicas: 2

  • Citoplasma escaso.
  • Bordes definidos como lll.
  • Cromatina granular fina estilo "sal y pimienta"
  • Nucléolos ausentes o inconspícuos.
  • Moldeado nuclear frecuente.
  • Recuento mitótico alto.

El carcinoma de células pequeías combinado incluye una mezcla de células pequeías y grandes o cualquier otro componente de células no pequeías. Cualquier caso que muestre por lo menos 10% de CPCP se diagnostica como CPCP combinado y el CPCP se limita a tumores con una histología de CPCP pura. El CPCP relacionado con CNECG se diagnostica como CPCP combinado con CNECG.

Casi todos los CPCP son inmunoreactivos a la queratina, al factor 1 de la transcripción tiroidea y antígeno de la membrana epitelial. La diferenciación neuroendocrina y neural resulta en la expresión de dopa decarboxilasa, calcitonina, enolasa específica al neurón, cromogranina A, CD56 (también conocida como cinasa 1 histona nucleosomal o molécula de adhesión a la célula neural), péptido relacionado con la gastrina y factor de crecimiento 1 tipo insulina. Uno o más marcadores de la diferenciación neuroendocrina se pueden encontrar en aproximadamente 75% de CPCP. 3

Aunque los cambios malignos, preinvasores e in situ se encuentran con frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeías, estas observaciones son poco frecuentes en pacientes con CPCP. 4

References:

  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al.: The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 18 (6): 1059-68, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Guinee DG Jr, Fishback NF, Koss MN, et al.: The spectrum of immunohistochemical staining of small-cell lung carcinoma in specimens from transbronchial and open-lung biopsies. Am J Clin Pathol 102 (4): 406-14, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Kumar V, Abbas A, Fausto N, eds.: Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Inc, 2005. [PUBMED Abstract]


Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células pequeías

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Sistemas de estadificación

Se han propuesto varios sistemas de estadificación para el cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP). Estos sistemas de estadificación incluyen los siguientes:

  • American Joint Committee on Cancer (AJCC) Tumor, Nódulo y Metastasis (TNM). 1 1
  • Veterans Administration Lung Study Group (VALG). 2
  • International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). 3


Enfermedad en estadio limitado

No hay una definición que sea universalmente aceptada para este término. La enfermedad de estadio limitado (EL) en el CPCP está confinada al hemitorax de origen, el mediastino o los ganglios supraclaviculares los cuales se pueden enmarcar dentro de un puerto radioterapéutico tolerable

Los pacientes con efusiones pleurales, tumor pulmonar masivo y ganglios supraclaviculares contralaterales han sido todos incluidos o excluidos de las EL por varios grupos.


Enfermedad en estadio diseminado

La enfermedad en estadio diseminado (ED) del CPCP se ha diseminado más allá de las áreas supraclaviculares y está demasiado diseminada para incluirse dentro de la definición de EL. Los pacientes con metástasis distante (M1) siempre se les considera con ED. 3 4


Sistema de estadificación IASLC-AJCC TNM

La AJCC TNM define la EL como cualquier T, excepto T3-T4, debido a nódulos pulmonares móltiples que no encajan en un campo de radiación tolerable, cualquier N, y MO. 1 Esto corresponde a los estadios TNM; l a lllB. Enfermedad extensiva es enfermedad TNM en estadio lV con metástasis a distancia (M1) que incluye efusiones pleurales malignas. 3 4

El IASLC condujo un análisis de la estadificación clínica TNM para el CPCP utilizando la sexta edición del sistema de estadificación AJCC TNM para el cáncer de pulmón. La supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadios clínicos l y ll es significativamente diferente a aquella para pacientes con enfermedad en estadio lll con compromiso de N2 o N3. 3 Los pacientes con efusiones pleurales cuentan con un pronóstico intermedio entre EL y ED con metástasis hematogénea y se clasificarán como portadores de enfermedad M1 (o ED). La aplicación del sistema TNM no cambia como se tratan los pacientes, sin embargo, los análisis indican que, en el contexto de ensayos clínicos de EL, una estadificación y estratificación TNM precisa resulta muy importante. 3


Evaluación de la estadificación

Los procedimientos en la estadificación del CPCP son importantes para la distinción de los pacientes con enfermedad limitada al tórax de aquellos con metástasis a distancia. En el momento del diagnóstico inicial, aproximadamente dos tercios de los pacientes con CPCP presentaron pruebas clínicas de metástasis; la mayoría de los pacientes restantes presentaron pruebas clínicas de compromiso ganglionar en el hilio, mediastino y algunas veces en las regiones supraclaviculares.

Determinar el estadio del cáncer permite evaluar el pronóstico y determinar el tratamiento, particularmente cuando la radioterapia al pecho o la escisión quirórgica se aíaden a la quimioterapia en pacientes con EL. Si se confirma la DE, se debe personalizar una evaluación ulterior de acuerdo con los signos y síntomas ónicos al paciente en cuestión. Los procedimientos de estadificación primaria incluyen los siguientes:

  • Examen físico completo.
  • Recuento sanguíneo completo frecuente y análisis del suero.
  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del pecho y el abdomen superior.
  • Exploración ósea por radionóclido.
  • Exploración con imaginología por resonancia magnética o TC.
  • Aspirado de médula ósea o biopsia en determinados pacientes en los que el tratamiento cambiaría dependiendo de los resultados.

La función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) aón está bajo estudio. El CPCP está ávido de fluorodeoxiglucosa (FDG) tanto en el sitio primario como en el metastásico. El PET se puede usar en la estadificación de los pacientes de CPCP potencialmente idóneos para aíadirles radioterapia torácica a la quimioterapia ya que la TEP puede conllevar a subir o bajar la estadificación en un paciente o a la alteración de los campos de radiación debido a la identificación de sitios adicionales de metástasis ganglionar.

Prueba (FDG-TEP):

  1. En un estudio con 120 pacientes de CPCP con EL o CPCP con ED tres pacientes subieron de categoría y tres pacientes bajaron de categoría. 5 TEP fue más sensible y específica que la exploración por TC para metástasis distante no cerebral.
  2. En una serie pequeía con 24 pacientes con EL mediante estadificación convencional, dos pacientes subieron a la categoría ED. 2 En 25% de los pacientes se documentó una metástasis ganglionar insospechada, lo cual alteró el plan de radiación en estos pacientes. En este momento, la sensibilidad, especificidad y el factor pronóstico positivo o negativo de la exploración por TEP y si este mejora la precisión de la estadificación resultan inciertos.

References:

  1. Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70. [PUBMED Abstract]
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  3. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al.: The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2 (12): 1067-77, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Ihde D, Souhami B, Comis R, et al.: Small cell lung cancer. Lung Cancer 17 (Suppl 1): S19-21, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Brink I, Schumacher T, Mix M, et al.: Impact of [18F]FDG-PET on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31 (12): 1614-20, 2004. [PUBMED Abstract]


Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeías

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La quimioterapia y la radioterapia han mostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP).


Quimioterapia

La quimioterapia mejora la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio limitado (EL) o con enfermedad en estadio diseminado (ED), pero solo es curativa en una minoría de pacientes. 1 2 Debido a que los pacientes con CPCP tienden a presentar metástasis a distancia, las formas de tratamiento localizadas como el resecado quirórgico o radioterapia, pocas veces producen una supervivencia a largo plazo. 3 Con la incorporación de regímenes quimioterapéuticos actuales en el programa de tratamiento, sin embargo, la supervivencia es prolongada, multiplicando por cuatro o cinco la mejoría de la mediana de supervivencia en comparación con pacientes a los que no se les administra tratamiento.

La combinación de platino y etopósido es el régimen quimioterapéutico estándar de mayor uso. 4 5 6[Grado de comprobación: 1iiA] No se ha observado un beneficio persistente en cuanto a la supervivencia como resultado de las combinaciones con platino en oposición a las de sin platino, se aumentó la intensidad de la dosis o la densidad de esta, se alteró la forma de administración (es decir, administración secuencial o alterna) de varios fármacos quimioterapéuticos, o quimioterapia de mantenimiento. 7 8 9 10 11 12[Grado de comprobación: 1iiA]


Radioterapia

El CPCP es sumamente sensible a la radioterapia torácica y mejora la supervivencia de pacientes con tumores de EL o ED. 13 14 15[Grado de comprobación: 1iiA] La radiación profiláctica craneal evita la recidiva del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes que responden al tratamiento de quimiorradiación 16 17 18[Grado de comprobación: 1iiA] y brinda paliación a la enfermedad metastásica sintomática.

En el Cuadro 1 se resume el tratamiento de pacientes con estadio limitado, estadio diseminado o CPCP recidivante.


Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeías

Estadio  Opciones de tratamiento estándar 
Enfermedad en estadio limitado  Quimioterapia y radioterapia  
Quimioterapia combinada solamente  
Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia  
Irradiación craneal profiláctica 
Enfermedad en estadio diseminado  Quimioterapia combinada  
Radioterapia 
Irradiación craneal profiláctica 
Enfermedad recidivante  Quimioterapia  
Tratamiento paliativo 

A pesar de los avances en el tratamiento, la mayoría de los pacientes con CPCP mueren a causa de sus tumores aón con el mejor tratamiento disponible. La mayoría de las mejorías en cuanto a la supervivencia de los pacientes con CPCP se le atribuyen a ensayos clínicos que han intentado perfeccionar el mejor tratamiento disponible y el más aceptable. Es sumamente deseable que los pacientes participen en dichos estudios.

En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

References:

  1. Comis RL, Friedland DM, Good BC: Small-cell lung cancer: a perspective on the past and a preview of the future. Oncology (Huntingt) 12 (1 Suppl 2): 44-50, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Agra Y, Pelayo M, Sacristan M, et al.: Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001990, 2003. [PUBMED Abstract]
  3. Prasad US, Naylor AR, Walker WS, et al.: Long term survival after pulmonary resection for small cell carcinoma of the lung. Thorax 44 (10): 784-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  4. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990. [PUBMED Abstract]
  5. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Ihde DC, Mulshine JL, Kramer BS, et al.: Prospective randomized comparison of high-dose and standard-dose etoposide and cisplatin chemotherapy in patients with extensive-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 12 (10): 2022-34, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Arriagada R, Le Chevalier T, Pignon JP, et al.: Initial chemotherapeutic doses and survival in patients with limited small-cell lung cancer. N Engl J Med 329 (25): 1848-52, 1993. [PUBMED Abstract]
  9. Klasa RJ, Murray N, Coldman AJ: Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 9 (3): 499-508, 1991. [PUBMED Abstract]
  10. Elias AD, Ayash L, Frei E 3rd, et al.: Intensive combined modality therapy for limited-stage small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 85 (7): 559-66, 1993. [PUBMED Abstract]
  11. Murray N, Livingston RB, Shepherd FA, et al.: Randomized study of CODE versus alternating CAV/EP for extensive-stage small-cell lung cancer: an Intergroup Study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 17 (8): 2300-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Amarasena IU, Walters JA, Wood-Baker R, et al.: Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006849, 2008. [PUBMED Abstract]
  13. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  15. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993. [PUBMED Abstract]
  16. Turrisi AT 3rd, Glover DJ: Thoracic radiotherapy variables: influence on local control in small cell lung cancer limited disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1473-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  17. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al.: Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341 (7): 476-84, 1999. [PUBMED Abstract]
  18. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007. [PUBMED Abstract]


Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeías en estadio limitado

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Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP) en estadio limitado

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con CPCP en estadio limitado incluyen las siguientes:

  1. Quimioterapia y radioterapia.
  2. Quimioterapia combinada solamente.
  3. Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia.
  4. Irradiación craneal profiláctica.


Quimioterapia y radioterapia

El tratamiento de modalidad combinada con etopósido y cisplatino con radioterapia al tórax (RTT) es el tratamiento que se usa más ampliamente en los pacientes de CPCP con enfermedad en estadio limitado (EL).


Pruebas:

  1. Supervivencia. Se tienen informes de los siguientes ensayos clínicos:
    1. Resultados ya maduros de los ensayos prospectivos aleatorizados indican que el tratamiento de modalidad combinada produce una mejoría modesta pero significativa en cuanto a la supervivencia de 5% en 3 aíos en comparación con la quimioterapia sola. 1 2 3[Grado de comprobación: 1iiA]
    2. Los ensayos clínicos han logrado de forma persistente medianas de supervivencia de 18 a 24 meses y de 40 a 50%, en la tasa de supervivencia a 2 aíos con menos de 3% de mortalidad relacionada con el tratamiento. 3 4 5 6 7[Grado de comprobación: 1iiA]
    3. No hay resultados persistentes en cuanto a los beneficios de supervivencia a partir de lo siguiente: 8 9 10 11 12 13 14 15[Grado de comprobación: 1iiA]
      • Aumento en la intensidad de la dosis.
      • Aumento en la densidad de la dosis.
      • Administración de fármacos adicionales.
      • Variaciones de modos de administración de varios fármacos quimioterapéuticos.
      • Quimioterapia de mantenimiento.

  2. Duración del tratamiento No se ha definido con claridad la duración óptima de la quimioterapia para pacientes de CPCP con EL, pero no hay mejoría en cuanto a la supervivencia cuando la administración del fármaco excede un período entre 3 y 6 meses. La preponderancia de las pruebas disponibles a partir de ensayos clínicos aleatorizados indican que la quimioterapia de mantenimiento no prolongan la supervivencia de los pacientes de CPCP con EL. 8 9 10 11 12 13 14 15[Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Dosificación y momento adecuado Tanto la dosificación como el momento adecuado para la RTT continóan siendo polémicos.
    1. Se han publicado numerosos ensayos clínicos así como metaanálisis que abordan el momento oportuno de la RTT, dado que hay indicios de que el peso de las pruebas parecen indicar un beneficio pequeío de la RTT (es decir, la RTT que se administra durante el primer o segundo ciclo de administración quimioterapéutica). 3 4 5 6 8 9 15 16 17 18 19[Grado de comprobación: 1iiA]
    2. El período transcurrido desde el inicio hasta completar la RTT en el CPCP de EL podría afectar también la supervivencia general (SG). En un análisis de cuatro ensayos, la finalización de la terapia en menos de 30 días se relacionó con una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 aíos (riesgo relativo 0,62; intervalo de confianza de 95%, 0,490,80; P = 0,0003). 19[Grado de comprobación: 1iiA]) 19[Grado de comprobación: 1iiA]
    3. En los regímenes con etopósido y cisplatino se han utilizado ambos esquemas: tanto radioterapia al pecho una vez al día como dos veces al día. Un estudio aleatorizado mostró una ventaja modesta en cuanto a la supervivencia a favor de la radioterapia dos veces al día durante tres semanas en comparación con radioterapia una vez por día con 45 Gy administrado por 5 semanas (26% contra 16 en 5 aíos; P = 0,04). 16[Grado de comprobación: 1iiA] La esofagitis aumentó durante el tratamiento de dos veces al día. La radiación dos veces por día no ha sido aceptada en su generalidad. Cuando las fracciones de una vez al día de dosis mayores de más de 60 Gy sean factibles y se usen con regularidad; se habrá de definir su beneficio clínico en un ensayo de fase lll. 20[Grado de comprobación: 3iiiA]


Quimioterapia combinada solamente

Los pacientes con contraindicaciones a la radioterapia podrían tratarse con quimioterapia sola. Los pacientes que presentan el síndrome de la vena cava superior se tratan inmediatamente con quimioterapia combinada, radioterapia o ambas, dependiendo de la gravedad de la presentación. 21 22 (Para mayor información consultar el sumario del PDQ® sobre Síndromes cardiopulmonares.)


Cirugía seguida por quimioterapia o quimiorradioterapia

Aón no se ha comprobado la función de la cirugía en el tratamiento de pacientes de CPCP. Hay informes provenientes de series de casos y estudios de población pequeíos sobre los resultados favorables en una minoría de pacientes con EL cuya enfermedad está muy limitada, que cuentan con tumores pequeíos patológicamente confinados al pulmón de origen o al pulmón y los ganglios linfáticos hiliares a partir del resecado quirórgico con quimioterapia adyuvante. 23 24 25 26 27[Grado de comprobación: 3iiiDii] Los pacientes que han sido sometidos a cirugía y luego han sido diagnosticado con CPCP por lo general reciben quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta. Los pacientes que reciben quimioterapia con radioterapia, no muestran mejoría en cuanto a la supervivencia cuando se le aíade cirugía. 27[Grado de comprobación: 3iiiDii] Dada la ausencia de datos a partir de los ensayos clínicos, se debe tomar en cuenta la función de la cirugía en el control individualizado de pacientes con CPCP, tanto en términos de beneficios potenciales como del riesgo de procedimientos quirórgicos.


Pruebas:

  1. Un estudio aleatorizado para la evaluación de la función de la cirugía además de la quimiorradioterapia, inscribió a 328 pacientes de CPCP con EL y observó que no hubo beneficio en cuanto a la SG cuando se aíadió un resecado pulmonar. 28[Grado de comprobación: 1iiA]


Irradiación craneal profiláctica (ICP)

Los pacientes que han logrado una remisión completa pueden tomarse en cuenta para la administración de ICP. Los pacientes cuyos cánceres se pueden controlar fuera del cerebro cuentan con un 60% de riesgo actual para presentar metástasis del sistema nervioso central (SNC) entre dos y tres aíos de empezar el tratamiento. 27 29 30 La mayoría de estos pacientes presentan recaídas solo en el cerebro y casi todos cuyas recaídas se presentan en el SNC, mueren de metástasis cranial. El riesgo de presentar metástasis en el SNC se puede reducir en más de 50% con la administración de ICP. 29


Prueba

  1. Un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados donde se evaluaba el beneficio de ICP en los pacientes con remisión completa, se informó de una mejoría en las recidivas cerebrales, supervivencia sin enfermedad y SG con la adición de ICP. La SG a tres aíos mejoró de 15 a 21% con la ICP. 29[Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Un ensayo aleatorizado (RTOG-0212) con 720 pacientes de CPCP con EL en remisión completa luego de una quimiorradioterapia, mostró que la dosis estándar de ICP (25 Gy en 10 fracciones) es tan eficaz y menos tóxica que las dosis más altas de radiación cerebral. 31


Secuela neurológica

Estudios retrospectivos han mostrado que los supervivientes a largo plazo de CPCP (>2 aíos a partir del inicio del tratamiento) presentan una mayor incidencia de insuficiencia en el SNC. 27 30 32 33 34 Estudios prospectivos han mostrado que los pacientes tratados con ICP no presentan una función neuropsicológica significativamente peor que los pacientes no tratados. 34 La mayoría de los pacientes con CPCP presentan anomalías neuropsicológicas antes del comienzo del ICP y no presentan una disminución detectable en el estado neurológico hasta 2 aíos después del comienzo de su ICP. 34 Los pacientes tratados por CPCP continóan declinando en su función neuropsicológica luego de dos aíos a partir del inicio del tratamiento. 32 33 34 Se necesitará de pruebas ulteriores en los pacientes más allá de los dos aíos a partir del inicio del tratamiento, antes de concluir que el ICP no contribuye al declive de la función intelectual.


Opciones de tratamiento para pacientes mayores

Aón no está claro cuál es el enfoque terapéutico óptimo en los pacientes de mayor edad. Un análisis de población mostró que el aumento en la edad estuvo relacionado con una disminución del estado funcional y un aumento en la comorbilidad. 35 Los pacientes mayores tuvieron menos probabilidades de ser tratados con una combinación de quimiorradioterapia, una quimioterapia más intensiva o ICP. Los pacientes mayores también presentaron menos probabilidades de responder ante el tratamiento y tuvieron una supervivencia más precaria. No resulta del todo claro, si esto fue el resultado de la edad y sus comorbilidades relacionadas o un tratamiento subóptimo.

No se ha informado de ensayo específico alguno en fase lll en pacientes mayores con CPCP con EL; sin embargo, se publicaron tres análisis secundarios de dos ensayos de grupos cooperativos que evaluaron los resultados en pacientes de 70 aíos o más. 36 37 38 Los resultados en cuanto a la supervivencia en los pacientes de mayor edad fueron idénticos a los contrapartes más jóvenes en ambos ensayos. Los pacientes mayores presentaron mayores efectos secundarios, particularmente de tipo hematológico en comparación con los más jóvenes. Hubo un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el tratamiento en el ensayo EST-3588 que comparó etopósido y cisplatino ya sea en radioterapia de una vez al día o de dos veces al día (1% en los pacientes <70 aíos de edad contra 10% en los pacientes de 70 aíos de edad; P = 0,01). 37 Debido a que los pacientes de mayor edad se inscribieron en estos ensayos en fase lll, esto podría no ser representativo del CPCP con EL en los pacientes de la población general. Se debe tener cuidado al extrapolar estos resultados en la población general de pacientes mayores de edad.


Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para pacientes de CPCP con EL incluye las siguientes:

  • Regímenes farmacológicos nuevos.
  • Resecado quirórgico del tumor primario.
  • Nuevos esquemas radioterapéuticos y técnicas (es decir, momento oportuno, planificación del tratamiento tridimensional y fraccionamiento de la dosis).


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés limited stage small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Turrisi AT 3rd, Glover DJ: Thoracic radiotherapy variables: influence on local control in small cell lung cancer limited disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1473-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  5. McCracken JD, Janaki LM, Crowley JJ, et al.: Concurrent chemotherapy/radiotherapy for limited small-cell lung carcinoma: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 8 (5): 892-8, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al.: Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 20 (14): 3054-60, 2002. [PUBMED Abstract]
  7. Johnson BE, Bridges JD, Sobczeck M, et al.: Patients with limited-stage small-cell lung cancer treated with concurrent twice-daily chest radiotherapy and etoposide/cisplatin followed by cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine. J Clin Oncol 14 (3): 806-13, 1996. [

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