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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Cáncer epitelial de los ovarios: Tratamiento (PDQ®)

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National Cancer Institute
Last Modified: November 20, 2012

TABLE OF CONTENTS


Información general sobre el cáncer epitelial de los ovarios

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Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovarios en los Estados Unidos en 2012: 1

  • Casos nuevos: 22.280.
  • Defunciones: 15.500.

En los ovarios se presentan varias neoplasias malignas. El carcinoma epitelial de ovario es una de las neoplasias ginecológicas malignas más comunes y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres; 50% de los casos se presenta en mujeres mayores de 65 aíos. 2 Aproximadamente entre 5 y 10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se identificaron tres estructuras hereditarias inconfundibles: cáncer de ovario solo, cánceres de ovario y de mama, o cánceres de ovario y colon. 3 El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario es un antecedente familiar de un pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario. 4 El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado y otro de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.

En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y ovario, o el cáncer de ovario localizado en un lugar específico, se encontró una relación con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21. 5 6 7 El BRCA2, también responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario hereditarios, se vinculó por identificación genética con el cromosoma 13q12. 8 El riesgo de padecer de cáncer de ovario en el transcurso de la vida de pacientes con mutaciones en la línea germinal del BRCA1 es sustancialmente mayor que el de la población general. 9 10 En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones de la línea germinal del BRCA1, se indica que estas mujeres tienen mejor supervivencia que las mujeres sin mutación del BRCA1. 11 12[Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación del BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, estas mujeres pueden haber estado más pendientes e inclinadas a participar en programas de detección que pueden haber conducido a la detección temprana.

Para las mujeres con mayor riesgo se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 aíos, si se completó su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia de mujeres con mutaciones en el BRCA1 o el BRCA2, de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, dos de ellas (0,8%) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y seis de ellas (2,8%) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles compatibles, 20% de quienes no se sometieron a cirugía profiláctica contrajeron cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción de más de 90% del riesgo de cáncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,010,16) con un seguimiento promedio de 9 aíos. 13 Sin embargo, los estudios con base en la familia se pueden relacionar con un sesgo de selección de casos y otros factores que pueden influir en el cálculo del beneficio. 14 (Para mayor información en inglés, consultar la sección Prueba de beneficio en el sumario del PDQ® sobre Prevención del cáncer de ovario).

Después de la ooforectomía profiláctica, un porcentaje pequeío de mujeres puede presentar un carcinoma primario del peritoneo, similar en apariencia al cáncer de ovario. 15 La información pronóstica que se presenta a continuación trata solamente de carcinomas epiteliales. Los tumores del estroma y de células germinales son relativamente poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ® sobre Tratamiento de tumores de células germinales del ovario y Tratamiento de tumores del ovario de bajo potencial maligno).

El cáncer de ovario habitualmente se disemina por desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal seguido de implantación en el peritoneo y por invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en el momento de la cirugía primaria afecta hasta 24% de las pacientes con enfermedad en estadio I, 50% de las pacientes con enfermedad en estadio II, 74% de las pacientes con enfermedad en estadio III y 73% de las pacientes con enfermedad en estadio IV. 16 En este estudio, los ganglios pélvicos estuvieron afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraaórticos. Las células tumorales también pueden bloquear los ganglios linfáticos diafragmáticos. Se cree que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta desempeía una función en el desarrollo de ascitis en el caso de cáncer de ovario. Además, es comón la diseminación transdiafragmática hasta la pleura.

Varios factores afectan el pronóstico del cáncer de ovario, pero diferentes análisis multifactoriales indican que los factores favorables más importantes incluyen los siguientes aspectos: 17 18 19 20 21

  • Edad joven.
  • Buen nivel funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas o claras.
  • Estadio más temprano.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Menor volumen de la enfermedad antes de cualquier citorreducción quirórgica.
  • Ausencia de ascitis.
  • Residuos tumorales más pequeíos después de la cirugía citorreductora primaria.

Para las pacientes con enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante es el grado, seguido de una adherencia pegajosa y ascitis de gran volumen. 22 El análisis de citometría de flujo del ADN de pacientes en estadio I y IIA puede identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto. 23 Las pacientes con histología de células claras parecen tener un pronóstico más precario. 24 Las pacientes con un componente significativo de carcinoma de células transicionales parecen gozar de un mejor pronóstico. 25

A pesar de que el antígeno relacionado con el cáncer de ovario, CA 125 no tiene una significación pronóstica cuando se mide en el momento del diagnóstico, tiene una correlación alta con la supervivencia cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV. 26 En las pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, más de una medida que indique CA 125 elevado en los exámenes subsiguientes constituye un elemento pronóstico alto de enfermedad activa, pero no supone la necesidad de tratamiento inmediato. 27 28

Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 presentan mejores respuestas a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de un mecanismo de reparación de ADN homólogo deficiente en estos tumores, lo que lleva a una sensibilidad incrementada a los fármacos quimioterapéuticos. 29 30

La mayoría de las pacientes de cáncer de ovario tienen enfermedad ampliamente diseminada en el momento de presentación. Esto se puede explicar en parte por la diseminación relativamente temprana y la implantación de cánceres serosos papilares de grado alto hasta el resto de la cavidad peritoneal. 31 Por el contrario, síntomas tales como dolor abdominal e hinchazón, síntomas gastrointestinales y dolor pélvico a menudo pasan desapercibidos y llevan demoras en el diagnóstico. Los procedimientos de detección, como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y la prueba de CA 125 tuvieron un valor pronóstico bajo para detectar cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo especiales. 32 33 Se han hecho esfuerzos para crear mayor conciencia en los médicos y las pacientes sobre la manifestación de estos síntomas inespecíficos. 34 35 36 37 38 (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ® sobre Dolor y Complicaciones gastrointestinales). Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. Un seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y IV con citorreducción subóptima mostró una tasa de supervivencia a 5 aíos de menos de 10% con terapia combinada con base en platino antes de la actual generación de ensayos que incluyen taxanos. 17 En contraste, en un ensayo del Gynecologic Oncology Group, las pacientes en estadio III sometidas a citorreducción óptima tratadas con una combinación de taxano intravenoso y platino intraperitoneal más taxano alcanzaron una mediana de supervivencia de 66 meses. 39 Se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para refinar el tratamiento actual y probar el valor de diferentes abordajes de terapia posoperatoria con fármacos y radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cáncer de ovario son aptas para participar en ensayos clínicos. 40 41 Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.


Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ® que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de los ovarios tenemos los siguientes:

References:

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
  2. Yancik R: Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease stage at diagnosis, and mortality. Cancer 71 (2 Suppl): 517-23, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Lynch HT, Watson P, Lynch JF, et al.: Hereditary ovarian cancer. Heterogeneity in age at onset. Cancer 71 (2 Suppl): 573-81, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Piver MS, Goldberg JM, Tsukada Y, et al.: Characteristics of familial ovarian cancer: a report of the first 1,000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Eur J Gynaecol Oncol 17 (3): 169-76, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266 (5182): 66-71, 1994. [PUBMED Abstract]
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  7. Steichen-Gersdorf E, Gallion HH, Ford D, et al.: Familial site-specific ovarian cancer is linked to BRCA1 on 17q12-21. Am J Hum Genet 55 (5): 870-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al.: Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265 (5181): 2088-90, 1994. [PUBMED Abstract]
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  11. Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al.: Clinical and pathological features of ovarian cancer in women with germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 335 (19): 1413-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Aida H, Takakuwa K, Nagata H, et al.: Clinical features of ovarian cancer in Japanese women with germ-line mutations of BRCA1. Clin Cancer Res 4 (1): 235-40, 1998. [PUBMED Abstract]
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  14. Klaren HM, van't Veer LJ, van Leeuwen FE, et al.: Potential for bias in studies on efficacy of prophylactic surgery for BRCA1 and BRCA2 mutation. J Natl Cancer Inst 95 (13): 941-7, 2003. [PUBMED Abstract]
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  20. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, et al.: The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 47 (2): 159-66, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Thigpen T, Brady MF, Omura GA, et al.: Age as a prognostic factor in ovarian carcinoma. The Gynecologic Oncology Group experience. Cancer 71 (2 Suppl): 606-14, 1993. [PUBMED Abstract]
  22. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990. [PUBMED Abstract]
  23. Schueler JA, Cornelisse CJ, Hermans J, et al.: Prognostic factors in well-differentiated early-stage epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (3): 787-95, 1993. [PUBMED Abstract]
  24. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al.: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 322 (15): 1021-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  25. Gershenson DM, Silva EG, Mitchell MF, et al.: Transitional cell carcinoma of the ovary: a matched control study of advanced-stage patients treated with cisplatin-based chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 168 (4): 1178-85; discussion 1185-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  26. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992. [PUBMED Abstract]
  27. Hígberg T, Kígedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  28. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-4, 1996. [PUBMED Abstract]
  29. Vencken PM, Kriege M, Hoogwerf D, et al.: Chemosensitivity and outcome of BRCA1- and BRCA2-associated ovarian cancer patients after first-line chemotherapy compared with sporadic ovarian cancer patients. Ann Oncol 22 (6): 1346-52, 2011. [PUBMED Abstract]
  30. Safra T, Borgato L, Nicoletto MO, et al.: BRCA mutation status and determinant of outcome in women with recurrent epithelial ovarian cancer treated with pegylated liposomal doxorubicin. Mol Cancer Ther 10 (10): 2000-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  31. Hogg R, Friedlander M: Biology of epithelial ovarian cancer: implications for screening women at high genetic risk. J Clin Oncol 22 (7): 1315-27, 2004. [PUBMED Abstract]
  32. Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, et al.: Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol 113 (4): 775-82, 2009. [PUBMED Abstract]
  33. van Nagell JR Jr, Miller RW, DeSimone CP, et al.: Long-term survival of women with epithelial ovarian cancer detected by ultrasonographic screening. Obstet Gynecol 118 (6): 1212-21, 2011. [PUBMED Abstract]
  34. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, et al.: Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 89 (10): 2068-75, 2000. [PUBMED Abstract]
  35. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Fam Pract 22 (5): 548-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  36. Smith LH, Morris CR, Yasmeen S, et al.: Ovarian cancer: can we make the clinical diagnosis earlier? Cancer 104 (7): 1398-407, 2005. [PUBMED Abstract]
  37. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, et al.: Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 291 (22): 2705-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  38. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.: Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 109 (2): 221-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  39. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al.: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 354 (1): 34-43, 2006. [PUBMED Abstract]
  40. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  41. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993. [PUBMED Abstract]


Clasificación celular del cáncer epitelial de ovario

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La siguiente es una lista de las clasificaciones histológicas del cáncer epitelial de ovario.

  • Cistomas serosos:
    • Cistadenomas serosos benignos.
    • Cistadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas serosos.

  • Cistomas mucinosos:
    • Cistadenomas mucinosos benignos.
    • Cistadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas mucinosos.

  • Tumores endometrioides (similares a los adenocarcinomas del endometrio):
    • Quistes endometrioides benignos.
    • Tumores endometrioides con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Adenocarcinomas endometrioides.

  • Tumores de células claras (mesonefroides):
    • Tumores de células claras benignos.
    • Tumores de células claras con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas de células claras.

  • Tumores no clasificados que no se pueden ubicar en ninguno de los grupos anteriores.
  • Sin histología.
  • Otros tumores malignos (los tumores malignos distintos de aquellos de los tipos epiteliales comunes no se deben incluir en las categorías indicadas más arriba).

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento de los tumores del ovario de bajo potencial maligno).


Información sobre los estadios del cáncer epitelial de ovario

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En ausencia de enfermedad metastásica extraabdominal, la estadificación definitiva de cáncer de ovario exige una cirugía. Aón no se estableció la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV y con enfermedad extraabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que en el momento de efectuar la laparotomía se examine el diafragma y se realice una biopsia, o se obtengan raspados citológicos del diafragma, tanto de ambos conductos paracólicos, el peritoneo pélvico, los ganglios paraaórticos y pélvicos, y el omento infracólico, así como lavados peritoneales. 1

La concentración sérica del CA 125 es valiosa para el seguimiento y la reestadificación de las pacientes con una concentración elevada de CA 125 en el momento del diagnóstico. 2 3 4 Mientras que una concentración elevada de CA 125 indica una alta probabilidad de cáncer epitelial de ovario, no se puede usar una concentración negativa de CA 125 para excluir la presencia de enfermedad residual. 5 Las concentraciones de CA 125 también pueden ser elevadas por otras neoplasias malignas y problemas ginecológicos benignos como la endometriosis. Las concentraciones de CA 125 se deberán usar con un diagnóstico histológico del cáncer epitelial de ovario. 6 7


Definiciones de FIGO

La Féderation Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseíaron la estadificación para definir el cáncer epitelial de los ovarios; el sistema FIGO es el más comónmente usado. 8 9


Cuadro 1. Carcinoma del ovarioa

aAdaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.bPara evaluar la incidencia del pronóstico de los diferentes criterios para designar los casos en estadio lc o llc, sería ótil saber si la ruptura capsular fue espontánea o causada por el cirujano; o si la fuente de células malignas detectadas fue por lavado peritoneales o ascites.
Estadio   
I  Neoplasia limitada a los ovarios. 
Ia  Neoplasia se limita a un ovario; no hay presencia de ascites que contengan células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsula intacta. 
Ib  La neoplasia se limita a ambos ovarios; no hay presencia de ascites que contengan células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsulas intactas. 
Icb  El tumor está en estadio Ia o Ib, pero con presencia tumoral en la superficie de uno o ambos ovarios, o con ruptura capsular, o con presencia de ascites que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos. 
II  La neoplasia compromete a uno o ambos ovarios con extensión pélvica. 
IIa  Extensión o metástasis al ótero o tubo(s). 
IIb  Extensión a otros tejidos pélvicos. 
IIcb  El tumor está ya sea en estadio IIa o IIb, pero el tumor se encuentra en la superficie de uno o ambos ovarios, o muestran ruptura capsular(es), o con ascites presentes que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos. 
III  El tumor compromete a uno o ambos ovarios con implante peritoneal confirmado histológicamente fuera de la pelvis o ganglios linfáticos renales positivos. La metástasis superficial en el hígado equivale a estadio lll. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna histológicamente probada al intestino delgado o el omento. 
IIIa  El tumor macrocítico se limita a la pelvis verdadera, con nódulos negativos, pero con semillas microscópicas histológicamente probadas de superficies peritoneales abdominales, o extensión histológicamente probada al intestino delgado o el mesenterio.  
IIIb  El tumor en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados, metástasis peritoneales de superficies peritoneales abdominales, ninguna en exceso de 2 cm de diámetro; nódulos negativos. 
IIIc  Metástasis peritoneal más allá de la pelvis >2 cm de diámetro o ganglios linfáticos regionales positivos. 
IV  La neoplasia compromete uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay presencia de efusión pleural, debe haber citología positiva para designar un caso en estadio lV. La metástasis parenquimatosa del hígado equivale a estadio lV. 
8 
 

References:

  1. Hoskins WJ: Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1534-40, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Hígberg T, Kígedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-4, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Makar AP, Kristensen GB, Bírmer OP, et al.: CA 125 measured before second-look laparotomy is an independent prognostic factor for survival in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 45 (3): 323-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Berek JS, Knapp RC, Malkasian GD, et al.: CA 125 serum levels correlated with second-look operations among ovarian cancer patients. Obstet Gynecol 67 (5): 685-9, 1986. [PUBMED Abstract]
  7. Atack DB, Nisker JA, Allen HH, et al.: CA 125 surveillance and second-look laparotomy in ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 154 (2): 287-9, 1986. [PUBMED Abstract]
  8. FIGO Committee on Gynecologic Oncology.: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 105 (1): 3-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Ovary and primary peritoneal carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 419-28. [PUBMED Abstract]


Tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio I y estadio II

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Opciones de tratamiento:

  1. Si el tumor está bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, la cirugía sola puede ser el tratamiento adecuado para las pacientes con enfermedad en estadio IA y IB. La cirugía debe incluir histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía. Asimismo, se deberá visualizar la cara inferior del diafragma y realizarle una biopsia. Es necesario hacer biopsias del peritoneo pélvico y abdominal, y biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos; asimismo, se deben obtener lavados peritoneales en forma rutinaria. 1 Para pacientes seleccionadas que desean tener hijos y tienen tumores de grado I, la salpingooforectomía unilateral se puede relacionar con un riesgo bajo de recidiva. 2
  2. Si el tumor es de grado III, es densamente pegajoso o está en estadio IC, la probabilidad de recaída y muerte por cáncer de ovario es de 30% como máximo. 3 4 5 6 Se realizaron ensayos clínicos que evaluaron los siguientes abordajes de tratamiento:
    • P-32 intraperitoneal o radioterapia. 1 7 8
    • Quimioterapia sistémica con base en platinos solos o en combinación con alquilantes. 1 7 9 10 11
    • Quimioterapia sistémica con base en platinos, con paclitaxel.

En dos ensayos europeos grandes, la European Organisation for Research and Treatment of CancerAdjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm (EORTCACTION) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (MRC-ICON1 [NCT00002477]), se asignó al azar a pacientes con carcinoma de células claras en estadios IA y IB (grados II y III), en todo el estadio IC y estadio II, en todo el estadio I y el estadio IIA a recibir quimioterapia adyuvante o someterse a observación. Los datos se notificaron en forma individual y en forma agrupada. 12 13 14

En el ensayo EORTCACTION, se exigió como tratamiento por lo menos cuatro ciclos de carboplatino o quimioterapia con base en cisplatino. A pesar de que se supervisaron los criterios de estadificación quirórgica, la estadificación inadecuada no se consideró un criterio de exclusión. La supervivencia sin recidiva (SSR) mejoró en el grupo de quimioterapia adyuvante (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,63; P = 0,02), pero la supervivencia general (SG) no resultó afectada (CRI = 0,69; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,441,08; P = 0,10). La SG mejoró con la quimioterapia en el subconjunto de pacientes con estadificación quirórgica inadecuada.

En el ensayo MRC-ICON1, se asignó al azar a las pacientes a seis ciclos de carboplatino o cisplatino como sustancias ónicas, o a quimioterapia con base en platino (habitualmente, ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) frente a observación sola. Si bien se usó un criterio de inscripción similar al del ensayo EORTCACTION, en el ensayo MRC-ICON1 no se comprobó si se llevó a cabo una estadificación quirórgica adecuada. Tanto la SSR como la SG mejoraron de forma significativa: los porcentajes de supervivencia a 5 aíos fueron de 79% con quimioterapia adyuvante y de 70% sin quimioterapia adyuvante.

Los datos agrupados de ambos estudios indicaron una mejora significativa de la SSR (CRI = 0,64; IC 95%, 0,500,82; P = 0,001) y la SG (CRI = 0,67; IC 95%, 0,500,90; P = 0,008). Dichos datos agrupados indicaron una SG a 5 aíos de 82% con quimioterapia y de 74% con observación, con un IC de 95% para la diferencia de 2 a 12%. En un editorial adjunto se enfatizó que el foco de ensayos posteriores debe ser la identificación de pacientes que no necesitan tratamiento adicional dentro del subconjunto de pacientes de cáncer de ovario en estadio temprano. 15[Grado de comprobación: 1iA]. La estadificación óptima es una forma de identificar mejor a estas pacientes. Excepto para el subconjunto de pronóstico más favorable (pacientes en estadio IA con enfermedad bien diferenciada), los ensayos del Gynecologic Oncology Group (GOG) y los datos probatorios arriba mencionados, que se basan en ensayos doble ciego, aleatorizados controlados con criterios de valoración de mortalidad total, apoyan el tratamiento con cisplatino, carboplatino y paclitaxel (en los Estados Unidos).

El Ovarian Committee del GOG optó por incluir en ensayos futuros sobre cáncer de ovario en estado avanzado a pacientes con enfermedad en estadio II y no incluir por el momento más estudios de pacientes con enfermedad en estadio I.


Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar los términos en inglés stage I ovarian epithelial cancer y stage II ovarian epithelial cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

  1. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250 (22): 3072-6, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.: Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 104 (9): 1030-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  3. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Ahmed FY, Wiltshaw E, A'Hern RP, et al.: Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 14 (11): 2968-75, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Monga M, Carmichael JA, Shelley WE, et al.: Surgery without adjuvant chemotherapy for early epithelial ovarian carcinoma after comprehensive surgical staging. Gynecol Oncol 43 (3): 195-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Kolomainen DF, A'Hern R, Coxon FY, et al.: Can patients with relapsed, previously untreated, stage I epithelial ovarian cancer be successfully treated with salvage therapy? J Clin Oncol 21 (16): 3113-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Vergote IB, Vergote-De Vos LN, Abeler VM, et al.: Randomized trial comparing cisplatin with radioactive phosphorus or whole-abdomen irradiation as adjuvant treatment of ovarian cancer. Cancer 69 (3): 741-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  8. Piver MS, Lele SB, Bakshi S, et al.: Five and ten year estimated survival and disease-free rates after intraperitoneal chromic phosphate; stage I ovarian adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 11 (5): 515-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  9. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, et al.: Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica. Ann Oncol 6 (9): 887-93, 1995. [PUBMED Abstract]
  10. Piver MS, Malfetano J, Baker TR, et al.: Five-year survival for stage IC or stage I grade 3 epithelial ovarian cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 46 (3): 357-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  11. McGuire WP: Early ovarian cancer: treat now, later or never? Ann Oncol 6 (9): 865-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 95 (2): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  13. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al.: Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 95 (2): 113-25, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 95 (2): 125-32, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Young RC: Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 95 (2): 94-5, 2003. [PUBMED Abstract]


Tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio III y estadio IV

Back Up

Las opciones de tratamiento para las pacientes de cáncer epitelial de ovario en cualquier estadio constan de cirugía seguida de quimioterapia.


Cirugía

Las pacientes diagnosticadas con enfermedad en estadios III y IV se tratan con cirugía y quimioterapia; sin embargo, el resultado es por lo general menos favorable para las pacientes con enfermedad en estadio IV. No resulta clara la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV, pero en la mayoría de las instancias, el grueso de la enfermedad es intraabdominal y los procedimientos quirórgicos son similares a los usados en el manejo de pacientes con enfermedad en estadio III. Asimismo, las opciones para los regímenes intraperitoneales (IP) tienen menos probabilidades prácticas de aplicarse en pacientes con enfermedad en estadio IV, tanto en la práctica (llegar a insertar un catéter IP en el momento del inicio) como en la teoría (que se dirige a destruir la enfermedad microscópica en la cavidad peritoneal).

La cirugía se ha utilizado como modalidad terapéutica así como una forma adecuada de estadificar la enfermedad. La cirugía debería incluir una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral con omentectomía y citorreducción de la mayor cantidad macroscópica del tumor que se pueda realizar sin peligro. Mientras la cirugía citorreductora primaria puede no corregir las características biológicas del tumor, hay considerables datos probatorios que indican que el volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirórgico primario se relaciona con la supervivencia de la paciente. 1 En una revisión de la literatura, se observó que las pacientes con citorreducción óptima tuvieron una supervivencia promedio de 39 meses, comparada con la supervivencia de solamente 17 meses de las pacientes con enfermedad residual subóptima. 1[Grado de comprobación: 3iA]

Los resultados de un análisis retrospectivo de 349 pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las pacientes que presentan inicialmente una enfermedad de gran volumen y logran tener una enfermedad de poco volumen con citorreducción quirórgica tienen resultados más precarios que pacientes similares que presentan enfermedad de poco volumen. 2 Es probable una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen tumoral. A pesar de que la relación puede no ser casual, en análisis retrospectivos, incluso un metaanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia con base en platino, se encontró que la citorreducción es una variable pronóstica independiente de la supervivencia. 3 4

Un estudio llevado a cabo por la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gynecological Cancer Group, junto con el National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group (EORTC-55971 [NCT00003636]) entre 1998 y 2006, incluyó a 670 mujeres con cánceres del ovario en estadio lllC y lV, del tubo y peritoneales primarios. 5 Las mujeres fueron asignadas al azar a cirugía de citorreducción primaria a la que le siguió por lo menos seis ciclos de quimioterapia con base en el platino o tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante con base en el platino, a lo que siguió lo que se llama cirugía de citorreducción a intervalos, y por lo menos tres ciclos más de quimioterapia con base en el platino. Los métodos incluyeron esfuerzos para asegurar la precisión del diagnóstico (un cara a cara con carcinomatosis peritoneal de origen gastrointestinal) y una estratificación mediante el mayor de los tumores preoperatorios (excluyendo los ovarios) (<5 cm, >5 cm10 cm, >10 cm20 cm, o >20 cm). Otros factores de estratificación fueron por institución, método de biopsia, (es decir, laparoscopia, laparotomía o aspiración por aguja fina guiadas por imaginología), y estadio del tumor (es decir, lllC o IV). El objetivo principal de este estudio fue la supervivencia general (SG), con cirugía citorreductora primaria que se considera el estándar.

La mediana en cuanto a SG luego de una cirugía citorreductora primaria fue de 29 meses, en comparación con 30 meses para los pacientes asignados a quimioterapia neoadyuvante. El criterio de riesgo instantáneo (CRI) de muerte en el grupo asignado a quimioterapia neoadyuvante seguido de citorreducción a intervalo, en comparación con los grupos asignados a cirugía de citorreducción primaria seguido de quimioterapia, fue de 0,98 ( intervalo de confianza de 90% [IC], 0,841,13; P = 0,01 para no inferioridad). 5[Grado de comprobación: 1iiA] La morbilidad y mortalidad posoperatoria fueron más altas en el grupo de cirugía primaria (7,4% con hemorragia grave y 2,5% de muertes, que contrasta con 4,1% de hemorragia grave y 0,7% de muerte en el grupo neoadyuvante). El factor independiente más fuerte en predecir una supervivencia prolongada fue la ausencia de tumor residual luego de la cirugía. El subconjunto de pacientes que obtuvo una citorreducción óptima (1 cm de residuos) luego de una cirugía citorreductora primaria o luego de una quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora a intervalos, presentaron la mejor mediana de SG.

Durante las óltimas tres décadas, el Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo ensayos separados para mujeres con enfermedad con citorreducción óptima (definidas recientemente como 1 cm de residuo) y para aquellas con citorreducción subóptima (>1 cm de residuo). El grado de la enfermedad residual después de la cirugía inicial es un determinante del desenlace en la mayoría de las series 1 2 3 4 y ha sido utilizado en el diseío de ensayos clínicos, particularmente los del GOG.

Sobre la base de estos hallazgos, los enfoques de tratamiento estándar se subdividen en las siguientes opciones:

  1. Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III con citorreducción óptima.
  2. Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III y estadio IV con citorreducción subóptima.


Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III con citorreducción óptima


Quimioterapia IP

La base farmacológica para administrar fármacos anticancerígenos vía IP se estableció a finales de la década de 1970 y principio de la década de 1980. Cuando se estudiaron varios fármacos, por lo general en el entorno de enfermedad residual mínima en el momento de la revaluación, después de que las pacientes recibieran su quimioterapia inicial, el cisplatino solo o combinado fue el que recibió la mayor atención. Los resultados favorables con el cisplatino IP se observaron más a menudo cuando el tumor había respondido a los platinos y con tumores de poco volumen (habitualmente definidos como tumores <1 cm). 6 En la década de 1990, se condujeron ensayos aleatorizados para evaluar si la vía IP era mejor que la vía intravenosa. El cisplatino IP fue el denominador comón de estos ensayos aleatorizados.

El uso de cisplatino IP como parte de un abordaje inicial en pacientes de cáncer de ovario en estadio III con citorreducción óptima se sustenta principalmente en los resultados de tres ensayos aleatorizados (SWOG-8501, GOG-0114 y GOG-0172). 7 8 9 En estos ensayos se probó la función de los fármacos IP (cisplatino IP en los tres ensayos y paclitaxel IP en el óltimo ensayo) frente al régimen IV estándar. En los tres ensayos, se documentaron supervivencia sin avance (SSA) y SG superiores en favor del grupo bajo IP. Específicamente, el estudio más reciente, GOG-0172, resultó en una mediana de supervivencia de 66 meses para pacientes en el grupo IP frente a 50 meses para pacientes que recibieron cisplatino y paclitaxel IV (P = 0,03). 9[Grado de comprobación: 1iiA] Los efectos tóxicos fueron mayores en el grupo IP, en gran parte por la dosis de cisplatino por ciclo (100 mg/m2) y por neuropatía sensorial de la IP adicional, así como por la administración de paclitaxel IV. La tasa de finalización de seis ciclos de tratamiento también resultó más baja en el grupo IP (42 frente a 83%) debido a los efectos tóxicos y problemas relacionados con el catéter. 10

A pesar de estos problemas, la terapia IP para pacientes de cáncer de ovario con citorreducción óptima está recibiendo una aprobación más amplia y hay esfuerzos encaminados por el GOG para analizar algunas modificaciones del régimen IP utilizado en el GOG-0172 para hacerlo más tolerable;

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